49岁女性，因阴道流淡黄色液体，伴左下腹胀及乏力，就诊于当地医院。腹腔镜下行子宫、双侧附件切除术，术后病理提示，输卵管癌，给予6周期辅助化疗。4年后患者出现左侧肩部疼痛，逐渐加重，无左上肢活动障碍，不伴其他不适，到医院就诊，发现左锁骨上一大小约3cm×3.5cm的质硬肿大淋巴结，考虑为转移。后又发生转移，如何治疗？

基本情况

【病史摘要】

患者，女，56岁，身高158cm，体重48kg，体表面积1.46m2。患者7年前因阴道流淡黄色液体，伴左下腹胀及乏力，就诊于当地医院。腹腔镜下行子宫、双侧附件切除术，术后病理提示，输卵管癌，给予6周期辅助化疗（用药不详）。3年前患者出现左侧肩部疼痛，逐渐加重，无左上肢活动障碍，不伴其他不适，到医院就诊，发现左锁骨上一大小约3cm×3.5cm的质硬肿大淋巴结，考虑为转移，行“多西他赛＋顺铂”方案化疗3周期，化疗后左锁骨上淋巴结明显缩小。2年前复查胸部CT示：左肺多发转移，胸主动脉旁不规则软组织影，行原方案化疗3周期。1年前因左锁骨上淋巴结再次增大，行多西他赛＋奈达铂化疗3疗程，肿大淋巴结无明显消退，改行2程Gemox方案化疗和双侧锁骨上区局部放疗。5个月前患者出现左下肢酸胀，结合肿瘤标志物CA125、CA153较前均明显升高，考虑为肿瘤进展所致，开始行伊立替康单药化疗。今入院行下一周期化疗。目前患者精神不振，乏力，食欲差、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时查血常规：白细胞计数4.7×109／L，红细胞计数3.38×1012／L，血红蛋白91g／L，中性粒细胞计数3.4×109／L，血小板计数293×109／L。查血生化：谷丙转氨酶21U／L，谷草转氨酶23U／L，肌酐75μmol／L，尿素氮6.8mmol／L，尿酸385μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.12ng／ml，糖类抗原12‐5103.50U／ml，糖类抗原15‐373.53U／ml，糖类抗原19‐926.00U／ml。

体格检查：体温36.8℃、脉搏74次／分、呼吸20次／分、血压105／60mmHg。KPS评分为80分，神志清楚，步态缓慢，左锁骨上可触及2cm×2cm肿大淋巴结，质硬，固定，活动度欠佳，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。

【诊断】

输卵管癌Ⅳ期。

【药物治疗】

患者入院第5日，右侧髂骨处酸胀疼痛，疼痛评分为4分，症状轻微，给予盐酸曲马多缓释片后疼痛缓解。入院第13日复查血象：白细胞计数2.2×109／L，红细胞计数2.93×1012／L，血红蛋白77g／L，中性粒细胞计数1.7×109／L。血象呈Ⅱ度骨髓抑制，予以升白细胞治疗。入院第16日患者颜面水肿，疲乏无力，精神状态稍差，无法耐受第8日化疗，给予出院。

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）腹泻（用药24小时后发生）是伊立替康的剂量限制性毒性反应。滴注伊立替康后发生首次稀便的中位时间是第5天。目前推荐的抗腹泻治疗措施为高剂量的洛哌丁胺，首次服用4mg，以后每2小时1次，每次2mg，这种治疗需持续到最后一次稀便结束后12小时，中途不得更改剂量，本药有导致麻痹性肠梗阻的危险，故所有患者以此剂量用药既不得少于12小时，又不得连续使用超过48小时。

（2）有9%的患者出现短暂严重的急性胆碱能综合征。主要症状为：早发性腹泻及其他症状，如用药后第一个24小时内发生：腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、曈孔缩小、流泪、流涎增多，以上症状于阿托品治疗后消失。对有急性、严重的胆碱能综合征患者，下次使用伊立替康时，应预防性使用硫酸阿托品。

（3）中性粒细胞减少是伊立替康的剂量限制性毒性。78.7%的患者均出现过中性粒细胞减少症。

2﹒用药教育

①药师应嘱患者使用伊立替康的24小时后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险，一旦发生应马上通知医师并立即开始适当的治疗；②如果出现早发性腹泻及其他症状，如用药后第一个24小时内发生：腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、曈孔缩小、流泪、流涎增多，应通知医师，给予硫酸阿托品治疗后即能好转；③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

在2011年版《NCCN卵巢癌临床实践指南》中，对于输卵管癌可以接受的复发治疗方案推荐：首选药物卡铂／紫杉醇（如果铂类敏感），患者初治时已使用紫杉醇联合顺铂的方案化疗，后因疾病进展，先后采用了多西他赛＋顺铂和多西他赛＋奈达铂方案进行治疗；10个月前病情再次进展，采用吉西他滨、奥沙利铂效果不佳，对铂类产生耐药，故患者选用了NCCN指南中推荐的可能有效的药物之一伊立替康单药治疗，治疗后左锁骨上肿大淋巴结较上次入院明显缩小，证实伊立替康对该患者有效。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为4分，为中度疼痛，应给予弱阿片类药物，曲马多属弱阿片类药物，患者使用曲马多缓释片后疼痛缓解。

3﹒化疗药物的器官毒性

（1）腹泻（用药24小时后发生）是伊立替康的剂量限制性毒性反应，一旦发生应马上通知医师并立即开始适当的治疗。目前推荐的抗腹泻治疗措施为高剂量的洛哌丁胺，首次服用4mg，以后每2小时1次，每次2mg，这种治疗需持续到最后一次稀便结束后12小时，中途不得更改。本药有导致麻痹性肠梗阻的危险，故所有患者以此剂量用药既不得少于12小时，又不得连续使用超过48小时。

（2）中性粒细胞减少是伊立替康的剂量限制性毒性。要注意监测血常规。

（3）患者如出现短暂严重的急性胆碱能综合征（早发性腹泻及其他症状，如用药后第一个24小时内发生：腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、曈孔缩小、流泪、流涎增多）应通知医师，给予阿托品治疗。

（4）伊立替康不能静脉推注，静脉滴注的时间亦不得少于30分钟或超过90分钟。

（5）治疗前及每周期化疗前均检查肝功能，肝功能不良患者（胆红素在正常值上限的1.0～1.5倍，转氨酶超过正常值上限的5倍时）出现严重中性粒细胞减少症及发热性中性粒细胞减少症的危险性很大，应严密监测。禁用于胆红素超过正常值上限1.5倍的患者。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：238-241
出版：人民卫生出版社