23岁男性患者，2个月前确诊为HIV感染者，主因左侧腰背部、右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛3天就诊。曾自行口服阿昔洛韦及外用莫匹多星治疗无明显好转。皮疹呈带状沿神经走行分布。

【病例简介】

患者，男性，23岁。左侧腰背部、右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛3天。患者为男男同性恋者，2个月前确诊为HIV感染者。查体见左侧腰背部、右侧胸背部片状红斑基础上见米粒至绿豆大小簇集性水疱、丘疱疹、血疱，疱液清，疱壁紧张，部分破溃结痂。皮疹呈带状沿神经走行分布。血WBC 3.2×109/L，其他辅助检查均未见异常。诊断：双侧带状疱疹并HIV感染。

1.临床资料

患者，男性，23岁，主因左侧腰背部、右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛3天于2011年2月来我院就诊。患者3天前无明显诱因左侧腰背部，右侧胸背部同时出现红斑，继而在红斑基础上出现簇集性水疱、丘疱疹，且患处伴有明显的针刺样疼痛，自行口服阿昔洛韦及外用莫匹多星治疗无明显好转，遂来我院就诊。追问病史，患者为男男同性恋者，2个多月前确诊HIV抗体阳性，并开始高效抗反转录病毒药物治疗（Highly Active Anti-Retroviral Therapy，HAART），为HIV感染者。

体格检查：

一般情况良好，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左侧腰背部、右侧胸背部片状红斑基础上见米粒至绿豆大小簇集性水疱、丘疱疹、血疱，疱液清，疱壁紧张，部分破溃结痂。皮疹呈带状沿神经走行分布（图1）。

实验室及辅助检查：

血常规：3.2×109/L，尿常规，肝肾功能及心电图未见异常。

诊断：

双侧带状疱疹并HIV感染。

治疗：

单磷酸阿糖腺苷100mg，每日1次肌内注射；伐昔洛韦0.3g，每日2次口服；胸腺肽肠溶片30mg，每日2次口服；疏肝冲剂3g，每日2次口服；胆草冲剂3g，每日2次口服；氦氖激光照射患处，每日1次；连续治疗10天。10天后皮疹全部干涸结痂，疼痛明显减轻。患者拒绝其他相关治疗，继续自行口服胸腺肽肠溶片治疗。2周后随诊，患处仍有轻度疼痛，仍自行口服胸腺肽肠溶片治疗。3年后随访，患者一般情况良好，患处无明显痛痒感，带状疱疹没有出现复发迹象，未发生其他机会性感染和其他慢性疾病，半年前自行停止HAART。

2.讨论

带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）所引起的一种常见病，一般只侵犯单侧感觉神经节，累及双侧者很少见。解剖学的研究发现，在三叉神经、颈、胸、腰、骶感觉神经节中都可以检测到VZV病毒的DNA，这提示病毒潜伏在大多数的感觉神经节中。临床常见的仅单侧发病的机制可能与病毒基因组在不同神经根的负载分布有关，病毒基因组负载量最高的神经根处出现临床症状，而疱疹的出现引发的VZV特异性免疫强化可能避免了后续其他部位病毒的再活化。当细胞免疫低下或受到抑制时，病毒可在多个感觉神经节中再活化从而导致双侧或播散性发病。

图1 患者左侧腰背部、右侧胸背部红斑上见米粒至绿豆大小簇集性水疱、丘疱疹、血疱

双侧带状疱疹多见于免疫功能低下的人群，如合并多种慢性疾病者、肿瘤术后放化疗患者、HIV感染者、使用免疫抑制剂者及老年人等，也有报道发生于健康人。其发病机制与特异性细胞免疫功能抑制，尤其是中央型和效应型记忆性CD4+T细胞数量减少有关。

Jansen等报道HIV感染者带状疱疹的发病率显著升高，为2.9%~5.1%，是正常人群的4~11倍。临床表现多为双侧或播散型发病，病程延长甚至呈慢性过程，皮损多为大疱、血疱、坏死等严重皮损，易形成瘢痕；疼痛症状明显且易遗留后遗神经痛；脑膜炎、脑炎、角膜损伤等并发症增多；且复发率升高。近年来的研究表明，部分接受HAART的HIV感染者发生重症带状疱疹的几率更高，尤其是在开始治疗的8~12周内，是免疫重建炎症综合征（Immune Reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）的一种表现。本例患者发病前2月余开始接受HAART，继而无明显诱因出现重症带状疱疹，临床过程与此相符。

Das等报道HIV感染者不同年龄组中20~40岁年龄组的带状疱疹的患病率最高，为89%。随着我国HIV感染者和男男同性恋者逐年增多，对于年龄在20~40岁区间的高危人群，临床上若出现双侧或播散型等重症带状疱疹，应详细询问病史，并尽早及时地进行HIV筛查，以排除AIDS的可能。

（李珺莹）

点评

1.带状疱疹常见，双侧带状疱疹少见，有一定临床价值。

2.本文对双侧带状疱疹的发病机制、好发人群、HIV感染者患带状疱疹的特点进行了总结。

3.提示大家年轻患者临床上若出现双侧或播散型等重症带状疱疹，应详细询问病史，并尽早及时地进行HIV筛查，以排除AIDS的可能。

来源：《皮肤科疑难病例解析》
作者：张理涛 张峻岭
页码：1-3
出版：人民卫生出版社