成人先天性心脏病（ACHD）心律失常[包括房颤（AF）和房性心动过速（AT）]，一方面血栓栓塞事件风险非常之高，另一方面对射频消融技术的要求也更高。那么，抗凝不停药的情况下射频消融，是否安全有效？2021年12月，发表在《Heart Rhythm》的一项研究进行了探索。

栓塞风险奇高的ACHD 射频消融能在抗凝不停药下进行吗？

心律失常是ACHD患者发病和死亡的主要原因，目前指南推荐的首选治疗方案是控制心律。无论CHD的复杂程度如何，导管射频消融术都已成为一线治疗。

有报道称，由于心脏解剖结构复杂和既往已进行心脏手术，ACHD患者导管射频消融术面临技术挑战，因此与非先天性心脏病（non-CHD）患者相比，ACHD患者复发和再消融率更高。建议在有经验的专业中心进行导管射频消融术。

伴有心律失常的ACHD患者血栓栓塞事件风险比同龄对照组高10～100倍，其中卒中风险比健康对照组高10倍。

血栓栓塞风险评分系统，如CHA2DS2、CHA2DS2 VASc和HAS-BLED，用于启动抗凝治疗。除了已确定的维生素K拮抗剂（VKAs）外，直接口服抗凝剂（DOACs）也越来越多地用于ACHD患者群体。尽管目前的指南中还没有纳入DOACs，但已有研究称DOACs在ACHD患者中安全有效。

因此，在无ACHD患者中，导管射频消融术越来越多地在口服抗凝药物不停药的情况下进行。然而，关于ACHD患者使用这种策略的数据很少。

大型单中心研究证实：抗凝不停药 射频消融安全可行

发表在《Heart Rhythm》的该项研究，在ACHD患者中，评估了在口服抗凝药物VKA或DOAC不停药的情况下进行导管射频消融术的安全性，并考察了血栓栓塞、出血和血管通路并发症。

回顾性分析了234例ACHD患者（平均年龄46岁），简单CHD（83例）、中度CHD（66例）或复杂CHD（85例），接受了368次在口服抗凝治疗VKA（45.4%）或DOAC（54.6%）不停药情况下的导管射频消融术。

心律失常情况如下：心房颤动97例，右AT181例，左AT65例，心房颤动合并心动过速25例。

结果显示，无血栓栓塞并发症发生。主要并发症4例（1.1%；1例VKA，3例DOAC），其中腹膜后血肿2例，需要手术治疗的动静脉瘘2例。

轻微出血或血管通路并发症46例（12.5%），其中血肿＞5cm 26例，动静脉瘘13例（无需手术），假性动脉瘤7例（3/7注射凝血酶）。

DOAC组（14.9%）与VKA组（12.0%；P =0.411）无显著性差异。

因此，对于ACHD患者，在口服抗凝药VKA或DOAC不停药的情况下开展导管射频消融术，可行且安全。无血栓栓塞事件发生，大出血或血管通路并发症少见。使用DOAC或VKA的患者，在轻微出血或血管通路并发症方面无显著性差异。

BMI偏高或高血压血肿发生率较高 需个性化处理

这项研究纳入了最大规模的在VKA或DOAC不停药情况下导管射频消融的ACHD患者队列，有以下发现：

（1）未观察到血栓栓塞并发症，大出血或血管通路并发症很少见（1.1%）；轻微出血或血管通路并发症发生率为12.5%，VKA和DOAC病例的并发症无显著差异。总的来说，ACHD患者导管消融后的围手术期/术后并发症估计比非CHD患者高2倍，并且似乎取决于心律失常类型和消融策略。据以往研究结果，DOAC似乎是VKA更安全地替代方案，导管消融术后出血并发症风险相似或更低，且具有更好的适宜性以及药物相互作用更少。

由于与非CHD AF或AT研究的患者相比，该研究的患者群体相对年轻（平均年龄46±14岁），因此，血栓栓塞或大出血事件的发生率低可能受到患者年龄的影响；

（2）该队列中DOAC组平均年龄显著较高，本组中更多“简单”CHD患者患有AF（发生在较高年龄段）。复杂CHD患者更有可能接受VKA治疗，因为当其开始口服抗凝治疗时，DOAC尚不可用，依从性良好且缺乏DOAC相关数据时，通常不会改变抗凝管理。

（3）年龄和动脉高血压可能是多种并发症的混杂因素，2例大出血发生在老年患者中，而假性动脉瘤发生率在动脉高血压患者中较高；

（4）体重指数（BMI）较高与＞5 cm的血肿发生率较高相关。因此，BMI偏高的老年ACHD患者，或术后出血或血管通路并发症风险较高的动脉高血压患者，应予以特别关注和个体化处理。

另外，CHD的复杂性、心律失常的类型或消融方法似乎并不影响并发症的发生率，这可能与研究者术中标准化管理有关。

总之，对于ACHD患者，在口服抗凝药（VKA或DOACs）不停药情的况下导管射频消融术治疗复杂心律失常，可行且安全。

（选题审校：吴紫阳 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Heart Rhythm. 2021 Dec 24;S1547-5271(21)02510-8.
Catheter ablation in adult congenital heart disease on uninterrupted oral anticoagulation: Is it safe? Data from a large single-center study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34958942/