阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓早期治疗可改善急性缺血性卒中患者的功能预后。2022年1月，德国、瑞士、比利时等国学者发表在《Neurology》的WAKE-UP随机临床试验的分析，考察了急性卒中患者静脉溶栓的脑微出血（CMB）和治疗效果。

背景和目的：急性缺血性卒中患者常见CMB，与静脉溶栓后颅内出血（ICH）风险的增加相关。CMB是否会改变溶栓的治疗效果未知。

方法：对基于MRI的溶栓在醒后卒中患者中的有效性和安全性的前瞻性、随机、对照、多中心试验（WAKE-UP）进行了一项预先设定的分析。该试验纳入了症状发作时间未知且MRI显示的扩散加权成像流体衰减反转恢复不匹配的急性缺血性卒中患者，这些患者接受阿替普酶或安慰剂治疗。2012年9月~2017年6月筛查和纳入患者（2017年9月最终随访）。患者随机分配至IV溶栓治疗组（阿替普酶，剂量为0.9mg/kg体重）或安慰剂组。研究完成后由3名不了解患者临床信息的评分员按照标准化方案评估CMB状态（存在、数量、分布）。结局测量为90天时优秀功能结局，定义为改良Rankin量表（mRS）评分≤1，根据美国国家神经疾病和卒中研究所试验标准评估治疗后22~36小时的症状性ICH。

结果：纳入到WAKE-UP试验中的503名患者中，459人（91.3%；男性288人（63%））可用于本分析。98人（21.4%）基线影像学显示具有至少1个CMB，45人（9.8%）明确具有1个CMB，37人（8.1%）具有2~4个CMB，16人（3.5%）具有≥5个CMB。CMB的存在与症状性ICH风险的非显著性增加相关（11.2% vs 4.2%；调整OR，2.32；95% CI，0.99~5.43；P=0.052），但是对90天时功能结局无影响（mRS评分≤1：45.8% vs 50.7%；调整OR，0.99；0.59~1.64；P=0.955）。接受阿替普酶的患者具有更好的功能结局（mRS评分≤1：54.6% vs 44.6%；调整OR，1.61；1.07~2.43；P=0.022），且无证据显示疗效与CMB有关（交互项P=0.546）。在严格意义上的大叶（假设脑淀粉样血管病相关）或非严格意义上的大叶CMB分布的亚组患者中，结果一致。

结论：在随机对照WAKE-UP试验中，没有发现阿替普酶对≥1个CMB的急性缺血性卒中患者的治疗效果降低的证据。需要额外的研究来确定阿替普酶在具有更多CMB患者中的治疗效果及其获益风险比。

（选题审校：程吟楚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Neurology. 2022 Jan 18;98(3):e302-e314
Cerebral Microbleeds and Treatment Effect of Intravenous Thrombolysis in Acute Stroke: An Analysis of the WAKE-UP Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782419/