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政策法规

判决医保局返还300万!民营医院医保案尘埃落定

来源:环球医学编写    时间:2022年03月08日    点击数:    5星

备受瞩目的浙江温州永嘉某医院案件,有了最新进展:包括几名眼科医生在内的医院股东被解除羁押后,以医院的名义起诉永嘉县医疗保险服务中心,要求其支付医保报销款的诉讼请求得到了一审法院支持。根据相关法律法规,判决要求永嘉县医疗保险服务中心在判决生效后十日内向医院支付医疗保险报销款300万余元。

回顾该民营医院医保案的罚与变,看似比较理想的判决结果,却让人高兴不起来。

民营医院免费给患者做白内障手术 涉嫌骗保801万

几名来自温州某眼科医院的眼科主任来到永嘉县,2015年12月16日,综合性民营医院——永嘉某医院正式挂牌成立。

医院包括院长(此前是一名眼科医生)在内,总共有9名股东,其中6名都是眼科主任、副主任医师。他们决定以白内障手术为切入点,先打响医院的口碑(免费给有政府开具的贫困证明的贫困患者治疗),再用3~5年的时间把医院做强,然后逐步打造成眼专科医院。

自2015年底到2016年12月,一年多的时间里,医院向永嘉县慈善总会捐款450万元,其中98%用于医疗救助项目,先后使2000多名需要救助的白内障患者重见光明。

股东中有一名做医疗器械的商人。在白内障手术中,医院使用的一款晶体是某品牌的A型人工晶体,这款晶体当时在华东地区的售价是4400~5480元。与器械商多次谈判后,价格压到了1666元。

当时约定,医院以5200元/枚的价格进货,器械商也按照这价格给医院开具增值税发票,随后器械商再通过个人账户,把3534元/枚的返利打给医院。医院将这笔返利拿去补贴给贫困患者,达到免费治疗的目的。

当时,医院使用上述晶体做白内障手术的费用为8079.81元,而当时随机抽取的省级医院使用相同晶体的费用情况则显示单眼白内障手术医疗总费用为8000~13500元不等。

该医院的定价相对偏低。按照这个价格计算,在医院进行单眼白内障手术医保基金支付的费用在4600元左右,而随机抽取的省级医院医保基金支付的费用则在5100~10200元不等。根据当时医保报销比例来看,医院不仅是手术费便宜,就连医保报销部分的比例都比其他医院少350元以上。

正因如此,医院的合伙医生表示,在保证医院运作的情况下,这样定价既能减少医保支出,又能给患者提供实惠,是利国利民的好事。但出乎意料的是,就是这件他们认为是“利国利民”的好事,让几位合伙医生遭受了近三年的牢狱之灾。

2016年11月15日,距离医院成立不到一年的时间,根据当时的《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法(试行)》,院长因涉嫌骗保,被采取刑事强制措施,其余几名股东也未能幸免。

2017年9月,永嘉县人民检察院以诈骗罪为由,对医院的9名股东提起公诉,认为他们以免费治疗的方式吸引大量参保城乡医疗保险的老年白内障患者前来治疗,并以此逃避患者对医疗服务价格的监督,虚增人工晶体的采购成本,以此骗取国家医保基金801万余元。

据悉,骗保801万元,是根据浙江省物价局和浙江省卫生厅颁布的浙价费(2005)140号文件来计算得出。按规定:人工晶体进价只能加收5%(不得超过100元),而永嘉某医院加价后,利润空间超过当地有关部门文件“医疗材料只加价5%且最多不超过100元”的规定。

此外,公诉机关还提出,依据温人社发(2014)382号文件,营利性医疗机构申请定点资格,应执行同等级非营利性医疗机构药品与医疗服务收费价格政策。也就意味着,永嘉某医院作为定点必须按照公立医院的要求来执行相关规定。

《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法(试行)》中的相关条文最终因被发改委信访办以不符合国家政策、不当干预非公立医疗机构的自主定价权等理由予以否定,而这些股东却依然经历了近三年的漫长羁押生活。

2019年9月17日,院长及其余几名股东被取保候审。

2019年12月31日,永嘉县人民法院作出一审判决,认为院长等人的行为虽然违法,但不宜以诈骗罪打击。

2020年初,一审判决几名医生不构成诈骗罪,但却均被判构成虚开发票罪,免予刑事处罚。在提起二审上诉,请求无罪判决之后,二审裁决书仍维持一审判决,以涉嫌骗保立案,却以虚开发票罪结案。

院长告医保局 判决医保返还300余万

2020年1月,院长等人通过公司财务得知,医保局还欠医院379万余元医保金。于是,院长以医院的名义提起了诉讼,要求医保局偿还应付款项。

院长以医院的名义起诉永嘉县医疗保险服务中心要求支持医保报销款的诉讼得到了一审法院的支持,根据相关的法律法规,法院判决:永嘉县医疗保险服务中心在判决生效后十日内向医院支付医疗保险报销款300万余元。

医院终于为自己正名,但当年红火一时的医院,早已灰尘遍地,人去楼空,不复从前。

有一半以上的医院,医保收入占医院收入超过50%。

无论是公立医疗机构,还是民营医疗机构,在国家卫生服务治理能力不断提升和治理体系现代化的时代,医疗保障的政策工具日益丰富,医疗卫生行业对于医疗服务质量和医疗服务绩效的考评也日益完善,对于医疗服务体系的管理更加精细化和精准化,规范的服务和医疗行为是最为基本的要求。对于之前通过灰色地带盈利的部分民营医院而言,这将是一次重大的洗牌过程。

 

references:一医院涉嫌骗保801万?院长把医保局告了!法院:判决医保局返还300余万!
https://mp.weixin.qq.com/s/w6HWkgmICLdGkUo5OYp6OQ

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