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内分泌

黄火文教授:甲状腺癌的分型和诊断 了解一下

来源:    时间:2022年04月06日    点击数:    5星

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一,正确诊断和分型甲状腺癌,对选择最佳治疗方案,具有重要临床意义。

一、甲状腺癌的病理分型

甲状腺癌的病理分为分化型,未分化型和髓样型。分化型甲状腺癌又分为乳头状癌和滤泡状癌。分化型癌约占90%,预后良好,术后10年生存率高。未分化型预后差,髓样癌居两者之间。

1.乳头状腺癌

在甲状腺癌中最常见,占甲状腺癌的60%~70%,女性和40岁以下患者较多。恶性度低,病程发展缓慢,从发现肿块到就诊时间,5年以上者占31.6%,病程最长者可达20年以上,肿瘤多在一侧,少数在双侧或峡部发生。多为单发,少数为多发。颈淋巴结转移具有发生率高,出现早,范围广,发展慢等特点。瘤体较大者常伴有囊性改变,穿刺可吸出浅棕黄色液体,每易误诊为囊肿,血行较移少见。

2.滤泡性腺癌

占甲状腺癌的15%~20%,可见于任何年龄,多发于中老年女性。一般病程较长,生长缓慢,属中度恶性。原发瘤一般较大,一般为数厘米或更大,多为单发,少数为多发或双侧、实性、硬靭、边界不清。易发生远处转移,以血行转移为主,伴随远处转移率可达33%,常见转移到肺和骨骼。较少发生淋巴结转移,发生淋巴结转移多为较晚期表现。

3.髓样癌

占甲状腺癌的5%~10%,本病于1959年Hazard正式命名为甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,简称MTC)。临床上,MTC可分为散发性和家族性,后者为一特殊的常染色体显性遗传性内分泌综合征,属多发性内分泌腺瘤,往同时患甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、神经节瘤。

二、诊断与鉴别诊断

(一)临床表现

1.甲状腺肿大或结节

为常见症状,早期发现甲状腺内有坚硬的结节,可随吞咽上下移动。

2.压迫症状

当肿瘤增大至一定程度时,常压迫气管,使气管移位,并有不同程度的呼吸障碍症状,当肿瘤侵犯气管时,可引起吞咽障碍,当肿瘤侵犯喉返神经时,可出现声嘶哑。

3.颈淋巴结肿大

当肿瘤发生颈淋巴结转移时,常见颈上、中、下淋巴结可触及肿大。

甲状腺癌由于其病理类型不同,临床表现也有不同。

甲状腺髓样癌多见于30~40岁,男女发病无明显差别;大多数以甲状腺肿块而就诊,病程较长,可10天至20年不等,肿块质地较硬,可有轻度压痛,家族性MTC多累及双侧,而散发性MTC常仅累及一叶甲状腺。

MTC恶性程度高,转移率常发生颈淋巴结转移,也可血行转移至肺、肝和骨骼。

MTC来源于滤泡旁细胞(C细胞),能产生降钙素(CT)、前列腺素(PG)、5-羟色胺(5-HT)、肠血管活性肽(VIP)等,故患者可有顽固性腹泻,每日数次到十余次不等,便前可伴有腹痛和急迫感,多于饭后和夜晚加重,癌灶切除后,腹泻消失,复发或转移时腹泻又出现,可伴有面部潮红和多汗等颇似类癌综合征或其他内分泌失调的表现。

4.未分化癌

又称间变癌,是一种高度恶性的肿瘤,约占甲状腺癌的8%。未分化癌由一系列分化不良的癌细胞所组成,包括梭形细胞癌、巨细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌最多见。其发病以老年人居多,一般在60岁以上。未分化癌可由良性肿瘤及分化好的乳头状腺癌、滤泡状腺癌间变而来,因此病者常有多年甲状腺瘤或甲状腺肿大的病史,近期突然增大,病情进展迅速为其最重要的临床特征。肿块很快累及邻近器官而出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见双侧甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块、质硬、固定、边界不清,广泛侵犯邻近组织。

颈部淋巴结转移率高,通常淋巴结可被甲状腺原发癌所累及包绕,故临床上多不易触及。易发生血行转移,具有转移快,死亡率高的特点。

Larry将未分癌的临床特征概括为:老年起病,生长迅速,巨大肿块致颈部严重畸形,咽喉、气管、食管受侵引起堵塞,对任何治疗方式反应均差。

(二)诊断要点

1.临床诊断

甲状腺癌患者,初诊时多以甲状腺结节为主诉,要判断为良恶性并不容易。因此,当临床触及甲状腺肿大结节时,需要详细了解病史、症状和体征。对甲状腺肿块,应注意形态、大小、肿块为单发或多发、肿物质地、表面是否光滑、有无触痛、活动程度,是否随吞咽上下移动,还应注意颈部淋巴结有无肿大等,此外,还需结合实验室、超声及CT、MRI检查等各方面资料进行综合分析,必要时可行穿刺活检、手术探查、颈淋巴结活检等进行病理检查,以明确诊断。

临床上,除未分化癌有明显的恶性体征易于诊断外,其他三型,有下列情况者,应考虑为甲状腺癌:①男性与儿童患者,癌的可能性大,儿童期甲状腺结节50%为癌,应高度警惕;②在非地方性甲状腺肿病区,青年尤其女性,曾在幼儿期接受过颈或上胸部放射治疗者;③有甲状腺髓样癌家族史,伴有腹泻、类癌综合征或阵发性高血压;④颈前肿块大小不论,质硬、凹凸不平、活动受限或固定;⑤肿块短期内突然增大为实性结节,或产生压延症状,如呼吸不畅或声哑,但应排除良性甲状腺囊腺瘤等合并囊内出血的情况;⑥肿物较大,外形不规则,活动度差,囊性,穿刺吸出棕黄色液体(甲状腺肿多为胶样物),X线片见肿物散在不整形较小的钙化;⑦颈淋巴结肿大。

2.穿刺细胞学检查

原发灶或颈淋巴结的穿刺活检常可得到确诊。有学者报道其确诊率可达95%,但诊断滤泡状癌有困难。

3.X线检查

颈部正侧位片可显示肿瘤内的钙化影响为云雾状或砂粒状,边界不规则,如气管左右径狭窄,前后径正常,提示甲状腺癌浸润气管壁。吞钡检查,有助于了解食管是否受累。胸部及骨骼片,了解有无肺及骨转移。

4.放射性核扫描

应用放射性核素R1I或Te等的甲状腺扫描,正常甲状腺最高30%,而甲状腺癌一般在10%以下,有助于协助判断甲状腺肿块的性质。甲状腺癌的扫描图像大多为冷、凉结节。但功能亢进的滤胞状腺癌,有较强的摄碘功能而显示温或热的结节。

5.B超

可探测甲状腺肿块的形态、大小、数目,并确定其为囊性还是液性,实性或囊实性。内部回声不均匀,边界不清楚和不规则肿块,点状强回声常提示为恶性。B超对鉴别良、恶性肿瘤,特别对甲状腺癌的筛选有一定的特异性。

6.CT和MRI扫描

可清楚显示甲状腺肿块的形态、大小以及周围组织、器官的关系;提示癌肿浸润范围,转移部,为确定手术方案提供依据。甲状腺癌典型CT表现为边界模糊,形态不规则、病灶密度不均匀,增强扫描呈明显不均匀强化,病灶与邻近结构间脂肪间隙消失。

7.实验室检查

较有特异性的是用放射免疫法测是血清降钙素诊断髓样癌,正常人血清降钙素为0.02~0.04mg/ml,而髓癌患者可达1~540mg/ml,具有特异性和敏感性,也可作为术后复发或转移的指标而提示预后。

甲状腺球蛋白的测定来源于滤泡上皮的甲状腺癌、血中甲状腺球蛋白(Tg)的含量可异常增高。通过免疫法测定Tg,对甲状腺癌的诊断有一定帮助,但缺乏特异性。一般认为Tg值在1000mg/ml以上对诊断恶性肿瘤有意义(髓样癌除外)。同时Tg对判断疗效有意义,肿瘤治愈Tg可恢复正常,有残留时,Tg值不下降,而复发或远处转移时则又增高。

(三)鉴别诊断

1.甲状腺腺瘤

病理分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两类,多见于20~30岁的年轻人,多为单结节,边界清,表面光滑,生长缓慢,当瘤内出血时结节突然增大,局部腹痛,无颈淋巴结转移和远处转移,约10%会癌变。治疗原则应早期切除。

2.结节性甲状腺肿

多见于地方性甲状腺肿地区,沿海地区较少。一般在缺碘性甲状腺肿的基础上发展而来,多见于中年以上的妇女,病程很长可达数十年,病变累及双侧甲状腺,为多结节,大小不一,结节表面光滑,可随吞咽上下移动。可有囊性变、钙化区。一般不出现压迫症状,可有局部重坠感。部分患者可合并甲状腺功能亢进。少数可发生癌变,肿块迅速增大,并可出现向周围组织浸润现象。治疗:除恶性病变及产生并发症外,一般保守治疗。

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

本病多发生在45岁以上的妇女,35岁以下少见,为慢性进行性双侧甲状腺肿大,橡皮样硬实,扪诊时整个腺叶轮廓坚实,临床上与癌难鉴别。一般无症状,基础代谢常偏低,扫描甲状腺内碘分而普遍稀疏。颈部软组织X线照片无钙化灶,测定甲状腺自身抗体滴度升高,可帮助确诊。

本病对肾上腺皮质激素反应较敏感,一般口服泼尼松5mg,每日3次,不宜过多,避免术后发生黏液水肿。用少量X线(800~1000Gy)照射,效果好。

来源:《常见恶性肿瘤综合治疗学》

黄火文教授

男,1938年1月出生。1962年中山医学院医疗系毕业,毕业后留校在中山大学附属肿瘤医院工作。早期主要从事肿瘤外科和麻醉科工作;1981年8月,毕业于广州中医学院西医学习中医高级研究班,系统学习中医理论两年。毕业后回肿瘤医院从事中西医结合肿瘤临床工作。先后组建中山大学附属肿瘤医院中医科和综合科(高干区)。

曾任中医科和综合科主任,兼任广东省中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会康复与姑息治疗学会副主任委员、广东省医学会疼痛学会常务委员等职。

50多年来一直在中山大学附属肿瘤医院从事临床、教学、科研工作。近30多年来潜心研究应用中医药防治肿瘤手术、放疗化疗的毒副作用,以及在研究肿瘤患者的康复期如何预防复发、转移和如何提高生活质量等方面积累了丰富的经验。

主要著作有《中西医结合治疗肿瘤病》《中西医结合老年病治疗学》《实用中西医结合肿瘤学》《常见恶性肿瘤综合治疗学》等。


来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:黄火文教授,中山医科大学附属肿瘤医院
编辑:环球医学资讯常路
 

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