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当急性心梗遇上重症肺炎 该如何治疗?

来源:    时间:2022年04月12日    点击数:    5星

72岁男性,入院前6小时于静息时无明显诱因突发胸痛,伴大汗持续不缓解,含服丹参滴丸后效果不明显,到当地医院就诊,给予对症治疗后转入笔者医院。该患者患有……

【病情介绍】

患者,男性,72岁。因“突发胸痛6小时”于2008年9月1日就诊于急诊内科。6小时前患者于静息时无明显诱因突发胸痛,伴大汗,无发热,无胸闷、憋气,持续不缓解,含服丹参滴丸后效果不明显,到当地医院就诊,给予对症治疗后转入笔者医院。心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≥0.2mV,Ⅰ、aVL导联ST段压低,V1~V6导联T波低平,收住急诊内科病房。既往:高血压病史10余年,吸烟史40余年,平均每日20支。否认药物、食物或其他特殊过敏史。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

体格检查:T 36.7℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 144/80mmHg。神志清,平卧体位,精神不振,口唇无发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率72次/分,律齐,未闻及杂音及异常心音,未闻及心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(−),肠鸣音正常,双下肢无水肿。

入院诊断:①冠心病,急性心肌梗死(下壁),心功能Ⅰ级(Killip分级);②高血压(极高危型)。

诊治经过:入院后立即行冠状动脉造影,结果示前降支中段狭窄约40%,右冠状动脉后分叉处狭窄约99%。术中心电图回落≥50%,胸痛缓解,考虑梗死相关血管再通,未行介入治疗。

于入院第2天夜间患者出现胸闷、憋气,伴咳嗽、咳白痰。查体:血氧饱和度82%,双肺可闻及干湿性啰音,急查血气分析示pH 7.46,PaCO2 28mmHg,PaO2 40mmHg,为Ⅰ型呼吸衰竭,考虑患者为急性心肌梗死合并心力衰竭、肺部感染,加用左氧氟沙星抗炎及平喘、祛痰、利尿药物,并行痰培养和药敏试验。

入院第3天患者出现神志恍惚,伴发热,体温达39℃,面罩吸氧下血氧饱和度维持在70%~85%,复查血气分析pH 7.52,PaCO2 30mmHg,PaO2 48mmHg,SaO2 88%,加用呼吸机无创通气,并将左氧氟沙星调整为莫西沙星加强抗感染,加用硝普钠持续泵入纠正心力衰竭。

入院第5天患者出现喘憋明显,呼吸频率35~40次/分,意识模糊,血氧饱和度70%~80%,请麻醉科行气管插管,插管过程中患者出现心跳停止,立即胸外心脏按压,应用药物抢救后心跳恢复,持续气管插管呼吸机辅助呼吸,并加用美罗培南抗感染,鼻饲饮食加强营养支持治疗,痰培养结果回报示阴性。第3~15天患者持续呼吸机辅助呼吸,第13天痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌(++),对美罗培南耐药,根据药敏换用左氧氟沙星,第18天痰培养示鲍曼不动杆菌及白假丝酵母菌,根据药敏加用头孢吡肟及氟康唑,第23天痰培养示铜绿假单胞菌,根据药敏结果停用头孢吡肟,改用哌拉西林-舒巴坦。

图1 入院第17天胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿、双侧胸腔积液

第16天患者病情稳定,给予间断停机,复查血气分析示PaO2 78mmHg,SaO2 96%。第17天拔除气管插管,行胸部CT检查(图1)示:①符合慢性支气管炎、肺气肿表现;②双侧胸腔积液并双肺下叶部分膨胀不全。第26天胸部CT显示符合慢性支气管炎、肺气肿,双下肺斑片影较前吸收,胸腔积液较前明显吸收(图2),第29天患者好转出院。

图2 入院第26天胸部CT示双下肺斑片影及胸腔积液较前明显吸收

最终诊断:①冠心病,急性心肌梗死(下壁),心功能Ⅲ级(Killip分级),冠状动脉造影术后,心肺复苏术后;②重症肺炎,呼吸衰竭(Ⅰ型);③高血压(极高危型)。

【讨论】

1.本例为一急性心肌梗死合并呼吸衰竭、心力衰竭的患者,病情危重,死亡率极高,及早进行了冠状动脉造影,明确了梗死血管再通,为临床治疗提供了指导作用。

2.患者出现发热,合并感染,根据痰培养及药敏试验,及时调整了抗生素,使患者的病情得到了控制,由此看出查找病原学选择合适的抗生素是非常重要的,这例患者多次行痰培养,取得了病原学资料,并根据结果选用了敏感的抗生素,从而取得了较好的治疗效果。

3.过去认为心肌梗死患者忌用呼吸机,因能增加心脏负担,使心排血量减少和血压下降。现在认为,急性心肌梗死患者初起即使无并发症,也应给予鼻导管吸氧。有严重左心衰竭、肺水肿和并发呼吸衰竭的患者,在积极治疗原发病的同时,需气管插管并机械通气。但要选择适当的通气方式,将机械通气对循环的影响降到最低程度。本例患者选用SIMV和PSV模式。SIMV模式无人机对抗产生,减少了呼吸功消耗,并能避免气道压忽高忽低对循环的影响。患者可以通过自主呼吸对PaCO2过高或过低加以调整,减少了发生通气不足或过度通气的机会。临床医师能应用PSV对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”,减少了患者的呼吸做功,有利于呼吸肌疲劳的恢复,并保证患者通气量和氧合。PSV可用于克服机械通气有关阻力,与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降,患者也能更好地忍受呼吸机的撤离。急性心肌梗死易导致心室舒张和收缩功能异常,PEEP使胸腔内压升高,压迫心脏和神经体液反射,造成对血流动力学的影响,致使回心血量减少,心排血量减少。合理应用PEEP可以提高氧合量,利于肺间质水肿和炎症的消退,加用适当的PEEP还可支撑小气道,防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用,利于CO2排出。最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最高的氧运输和最低的FiO2时最小PEEP值。

经过本例患者的救治,体会到急性心肌梗死合并呼吸衰竭的患者,在积极进行原发病治疗而症状不能改善时,及时、合理地配合机械通气治疗,并辅以严密的监护和良好的护理,救治率将会大大提高。

【专家析评】

该患者为急性ST段抬高型心肌梗死合并重症肺炎并发呼吸衰竭、心力衰竭。按照急性心肌梗死诊断和治疗指南,急诊科医师对疑诊AMI的患者,应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗,对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。该患者诊治符合指南要求。患者入院48小时内出现咳嗽、咳痰、发热,双肺闻及干湿性啰音,低氧血症,符合社区获得性肺炎的诊断,且病情发展符合重症肺炎的表现,需行机械通气治疗。应当注意的是,社区获得性肺炎初始治疗后48~72小时应对病情进行评价,症状无改善或改善又恶化,应考虑药物未覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗菌药物,并重复病原学检查。急性心肌梗死合并肺部感染、急性左心衰竭,使用机械通气治疗能够迅速改善症状,提高动脉血氧分压,纠正低氧血症及酸中毒,降低心脏的前、后负荷,改善心功能,避免重要脏器的不可逆损害,可以提高抢救成功率。该患者诊断虽然不很复杂,但成功救治的经验得益于严格按照指南要求,规范而不失灵活。对今后此类患者的救治很有借鉴和指导意义。


(环球医学编辑:余霞霞)

来源:《急诊临床病案评析:感染与心血管性疾病》
作者:陈旭岩 王仲
页码:317-321
出版:人民卫生出版社

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