急性缺血性卒中（AIS）患者溶栓期间，血压高了担心出血，低了又担心灌注不足，降压的目标值多少最佳，尚不确定。2022年3月，发表在《Stroke》的一项对ENCHANTED研究进行的事后二次分析显示，指南推荐的降压目标值太高了，24小时内将SBP降至＜140 mm Hg且持续保持，预后更好！

AIS溶栓期间指南建议SBP＜185 mm Hg 近期研究提示血压更低预后更佳

已经证明，r-tPA（重组组织型纤溶酶原激活剂/阿替普酶）静脉溶栓是AIS的有效药物治疗。AIS后合并病态血压升高很常见，通常能达到极端水平，且与预后不良相关，但对于溶栓期间控制血压有无获益，仍存在争议，指南建议溶栓的AIS患者SBP＜185 mm Hg。

然而，最近完成的准析因设计ENCHANTED研究的血压组分析表明，目标血压更低可能会进一步改善预后。在符合溶栓指征且已接受治疗的SBP升高（150～180 mm Hg）AIS患者中，与72小时内标准降压（SBP＜180 mm Hg）相比，强化降压（1小时内，SBP为130～140 mm Hg）并未改善临床康复，但确实显著降低了颅内出血（ICH）这一关键安全性结局，尤其是大面积脑出血。

研究表明，对于AIS患者，在用于定义SBP控制情况的各种指标中，溶栓后SBP平均值更高、变异性更大以及降低更小，与ICH几率更高和功能结局更差相关。然而，这些观察性分析可能会因残余混杂和未能完全评估变量间的相互作用而变得复杂。将SBP控制到什么样的水平，能很好平衡功能恢复和ICH风险且脑缺血不恶化，尚不清楚。

最新研究：溶栓的AIS患者 24小时内SBP＜140 mm Hg预后更佳

发表在《Stroke》的该项研究，通过对一项部分析因研究ENCHANTED进行事后分析，来确定AIS溶栓患者SBP参数与预后的相关性。

符合溶栓指征且SBP升高（150～180 mm Hg）的AIS患者，被随机分配接受阿替普酶低剂量（0.6 mg/kg）或标准剂量（0.9 mg/kg），以及强化降压（目标SBP 130～140 mm Hg）或指南推荐降压（目标SBP＜180 mm Hg）治疗。对所有患者的功能状态和严重不良事件随访90天。

逻辑回归模型用于分析随机分组后的3项SBP测量指标：1～24小时内达标值（平均值）、变异性（SD）和1小时内降低幅度。主要结局指标为改良Rankin评分的有利改变。关键的安全性结局指标为任何颅内出血。

纳入的4511名参与者（平均67岁，38%为女性，65%为亚裔）中，SBP目标值较低和变异性较小，分别与改良Rankin量表（每增加10 mm Hg：比值比，0.76[95%CI，0.71～0.82]；P＜0.001和0.86[95%CI，0.76～0.98]；P=0.025）有利改变相关，但SBP降低幅度与之无关（0.98[0.93～1.04]；P=0.564）。

ICH的几率与SBP目标值更高和SBP变异性更大相关（1.18[1.06～1.31]；P=0.002和1.34[1.11～1.62]；P=0.002），但与SBP降低幅度无关（1.05[0.98～1.14]；P=0.184）。

由此，作者认为，在溶栓治疗的AIS患者中，在24小时内早期达到目标SBP＜140 mm Hg且持续保持，甚至低至110～120 mm Hg，与预后更好相关。

AIS脑灌注阈值改变和脑自动调节功能受损 强化降压或不会导致脑灌注不足

对ENCHANTED研究的4511名溶栓AIS参与者的SBP数据进行事后二次分析，结果显示：

1、24小时SBP水平与临床结局之间存在持续的相关性。具体来说，在症状出现后早期，SBP每降低10 mm Hg，就能将不良功能状态的几率降低约20%，可低至110～120 mm Hg。

对于溶栓AIS患者的最佳SBP，已有多项研究进行了探讨。研究显示，SBP平均水平更高、变异性更大、降低至中度，与不良结局相关。然而，这些研究可能没有充分考虑混杂因素和变量之间的相互作用。因此，该分析扩展了这些数据，为AIS早期控制SBP的预后意义，提供了新的视角。

使用连续数据，研究人员发现，在AIS中，SBP更高与不良结局相关，这支持了“在卒中安全实施溶栓治疗-国际卒中溶栓登记”研究的结果，即功能性结局和死亡与SBP呈U形相关性，以SBP 141～150 mm Hg为中心明显获得最佳良好结局。

而最新的这项分析显示，SBP与不良结局的相关性呈更为倾斜的J形，最低点低至110～120 mm Hg，远低于指南推荐的SBP＜180 mm Hg。对于住院AIS患者，当入院和出院的SBP水平分别为＜100 mm Hg和＜120 mm Hg时，死亡率可能升高，但在上述分析中，SBP低至如此，研究人员没有发现任何明显的安全性问题。

AIS患者担忧这一治疗对易受影响的脑缺血半影区危害加重，该研究结果带来了一些宽慰。其基本原理是，在AIS患者中，由于大脑自动调节的改变，需要较高的全身血压来维持半影血流，而血压升高是反应性的，大多数情况下会在几天内自然下降。然而，越来越多的数据显示，在脑灌注阈值改变和脑自动调节功能受损的患者中，强化降压并不会导致脑灌注明显不足。

2、24小时内SBP变异性更大，与不良功能结局和ICH相关。

SBP大幅波动可能会对缺血性脑血管内皮细胞造成压力，并引发出血，这一点似乎是合理的。

总之，该研究证明，AIS患者溶栓治疗后24小时内，将SBP早期持续降至140 mm Hg以下，或可带来更好的结局。

（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Stroke . 2022 Mar;53(3):779-787.
Associations of Early Systolic Blood Pressure Control and Outcome After Thrombolysis-Eligible Acute Ischemic Stroke: Results From the ENCHANTED Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34702064/