39岁男子，工人，抽烟20年，约20支/天，饮白酒20年，平均每天2两。1年前发现血压升高，最高达182/120mmHg，无明显不适，间断服用左氨氯地平。3天前无明显诱因感头晕，偶伴双耳耳鸣。无头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视物旋转、肢体感觉异常或活动障碍等不适，测血压190/122mmHg，为进一步诊治收入全科病房。

男39岁，血压增高

主诉：血压升高1年，头晕3天。

现病史：1年前发现血压升高，最高达182/120mmHg，无明显不适，间断服用左氨氯地平。3天前无明显诱因感头晕，偶伴双耳耳鸣。无头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视物旋转、肢体感觉异常或活动障碍等不适，测血压190/122mmHg，为进一步诊治收入全科病房。

既往史：既往健康，无特殊疾病史。
个人史：抽烟20年，约20支/天，饮白酒20年，平均每天2两。工人。
家族史：父亲、母亲健康，家族中无特殊疾病史。

体格检查

一般情况：P 92次/分、BP 190/120mmHg，W t.75kg，Ht.160cm，BMI 29.3kg/m²。
头颅五官：未见异常。
颈部：甲状腺不大。
胸部：心率92次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢：未见异常。
皮肤黏膜：未见异常。
神经精神：未见异常。
辅助检查：血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.青年男性，血压增高1年，头晕3天。
2.最高血压190/122mmHg。
3.大量抽烟、大量饮酒。
4.无高血压家族史。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

（1）高血压3级很高危：血生化检验、上下肢血压测定、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定。

（2）高血压危象：收入全科病房，住院降压治疗。

（3）肥胖：饮食控制，减肥运动。

（4）烟草瘾：戒烟教育。

（5）酒瘾：戒酒教育。

2.预防接种：暂无。

3.健康维持：糖耐量试验。

【结果】

辅助检查：上下肢血压测定：下肢大于上肢10mmHg。血生化：总胆固醇6.0mmol/L、低密度脂蛋白3.5mmol/L、甘油三酯1.4mmol/L，余无异常。心电图：窦性心律，左室高电压。超声心动图：左室肥厚。颈动脉彩超：双颈动脉硬化伴斑块。经颅多普勒无异常。肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定无异常。糖耐量试验：空腹血糖6.2mmol/L、餐后1小时血糖10.1mmol/L、餐后2小时血糖10.6mmol/L，胰岛素分泌正常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

（1）高血压3级很高危：氨氯地平+氢氯噻嗪+贝那普利。

（2）亚急性高血压危象：氨氯地平+氢氯噻嗪+贝那普利。

（3）高胆固醇血症：瑞舒伐他汀。

（4）颈动脉硬化伴斑块：瑞舒伐他汀+阿司匹林。

（5）左心室肥厚：控制血压。

（6）餐后血糖受损：控制碳水化合物摄入+需氧运动。

（7）烟草瘾：戒烟教育完成，患者开始戒烟。

（8）酒瘾：戒酒教育完成，患者开始戒酒。

（9）肥胖：患者同意饮食控制，减肥运动。

2.预防接种：暂无。

3.健康维持：建议购买家庭血压测定仪。

【治疗效果】

患者住院3天后，血压控制到150~160/80~90mmHg。住院5天出院，在全科门诊继续治疗。3周后血压控制在120~130/80~85mmHg。

来源：《全科医学临床思维训练：病案讨论》
作者：李健
页码：1，3，39
出版：人民卫生出版社