骗保早就不是新鲜话题。不仅有些民营医院挖空心思骗保，一部分公立三甲也卷入其中。

日前，武汉一大型三甲医院骨科被医保局通报，使用的钢板以次充好，给医保基金和患者带来损失，被罚款高达5900余万元，骨科负责人也被带走。

知名三甲骨科被重罚5900余万元 科室负责人被司法机关带走

4月18日，武汉市医保局官网发布通报称，根据举报线索，针对涉事医院2017年1月～2020年9月的骨科高值耗材医保基金使用结算情况，武汉市医保局展开调查。

调查发现，该院骨科有以不实耗材品规信息违规结算的情况，导致医保基金损失约2334万元。

依据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，武汉市医保局作出如下行政处罚决定：

1、责令整改；
2、该院自查并主动退回违规医保金额约1916万元，处2倍罚款3831万元；
3、检查中发现骗取金额约419万元，处5倍罚款2093万元，加上上面所提3831万元，共约5925万元；
4、暂停该院骨科8个月医保基金使用；
5、依法依规向有关部门移送该案问题线索。

据了解，调查期间，该院骨科相关负责人已被司法机关带走。

据媒体报道，大约两个月前，接到业内人士举报后，多部门多人组成的高规格调查专班来到医院展开全面调查，重点调查植入体内的骨科耗材医保结算情况。经查，“该院以次充好，例如植入体内的钢板是200元，医院却写成600元。这样一来，患者承担得更多，医保资金的损失也更多。”

医院骗保、违规典型案件屡见不鲜 多家知名三甲医院被通报

医院骗保、违规典型案件，多家大型三甲医院颜面扫地。例如：

2021年4月，根据实名举报线索，河南省郑州市医保局调查发现，郑州市一三甲传染病医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，医保基金损失174万多元。损失的医保基金全部退回，并处以5倍罚款870多万元，两主任被立案。

2020年8月，根据举报线索，内蒙古自治区赤峰市医保局调查发现，赤峰市一三甲医院康复医学科主任窦某某存在串换项目收费、治疗项目与项目内涵不符等违规行为，涉及医保基金148万多元。

2020年8月，河北省廊坊市开展医保医疗领域专项整治检查，发现廊坊市一三甲中医院的王某某、张某某、李某某等9名医师，违规开具“大处方”，门诊处方中有为女性患者开具前列腺癌药品等违规行为，涉及医保基金201万多元。

DRG/DIP来了 偷梁换柱的把戏或会自动消失

过去多年，医保的支付方式主要是按项目付费，也就是医生开的每一种药品、每一种检查、每一个操作，一项一项，医保局通常都照单付款。在医院需要自负盈亏的压力下，加上医保监管困难，医生们大都会能多开就多开，甚至如上文所述，玩起了偷梁换柱的把戏，来多搞点钱。

这几年，社会老龄化严重，医保资金快要见底，再也经不起挥霍。如何看好大家的救命钱，将把有限的医保资金每一笔都花在刀刃上，成为新课题。

在这种挑战之下，国家火速成立了医保局，打击骗保、药品耗材集采、推行支付方式改革，三管齐下。

打击骗保固然能起到一定威慑作用，让很多人有贼心没贼胆，赶紧收手。例如文初提到的武汉的三甲医院，被罚款约5925万元，肯定会“肉疼”，更何况在疫情冲击下，目前大型公立医院也在勒紧裤腰带。

如果打击骗保是让医院医生被迫不要打医保资金的歪主意，那么医保支付方式改革——DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费），就是让医院医生主动精打细算，勤俭节约。

这两种付费方式有何不同？“按项目付费”，简单地说就是按项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包定价，以作为医保支付的标准。

这就像我们买车，以前是按照零件，一个一个付钱，现在是为整车付钱。同一品牌同一型号的车，付一样的钱。

顾客是为整车付钱，汽车制造商肯定会想尽办法节约成本，能省则省，只选对的不选贵的，然后提高效率。对应到临床诊疗，过度医疗的问题迎刃而解，也无需再玩偷梁换柱的把戏来骗保。

2021年年底，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

在新型支付方式下，医院需要在节省成本的基础上，在保证患者安全的情况下，积极改进医院的管理，优化人才结构，积极实施精细化管理，使利益最大化。在医院的绩效规范下，医生要积极快速扭转不正确的诊疗习惯，确实做到合理用药、合理检查、合理治疗，明白省下才是赚到。

所以，让大家不要打医保资金的歪主意，打击骗保是治标，DRG/DIP才是釜底抽薪。

references：骨科惹大祸，知名三甲医院被医保重罚5900万！
https://m.thepaper.cn/baijiahao_17705076