51岁女性,10+年前经历婚姻变革,反复因情绪改变致头痛、睡眠差,复发加重4个月,感全身难受,于当地医院就诊,接受医生建议到上级医院就诊。医生仔细分析病因,治疗效果显著。

主诉:反复头痛、失眠10+年,复发加重4个月。

现病史:患者10+年前因感情问题出现头痛,睡眠差,入睡困难,甚至彻夜难眠,烦躁、易怒,情绪低落,与丈夫离婚后症状有所好转。病程中由于与儿子关系逐渐变差或自觉现任老公也怀疑她等原因,感生活无趣,情绪低落,头痛、睡眠差反复发作,曾多次于当地医院就诊,经过相关检查未明确病因,症状反复发作。4个月前觉儿子及媳妇不关心自己,丈夫不回家及不还欠款等,上述症状再发加重,感全身难受(胸前区疼痛、左侧乳房疼痛、多处关节疼痛、头痛、颈部胀痛),于当地医院就诊,完善　“血常规、尿常规、大便常规、胸片等”检查均未见异常,医生建议其到上级医院就诊,遂来院。自患病以来,精神稍差,食欲尚可,睡眠如上述,大小便正常,体重较前无明显变化。

既往史:5+年　“高血压”病史,最高血压210/120mmHg,平素服用左氨氯地平2.5mg qd、缬沙坦80mg qd控制血压,未正规监测,自诉血压控制尚可;有心肌缺血病史,具体不详;有青霉素过敏史(表现为全身皮疹和心悸)。否认肝炎、结核等传染病,否认外伤、手术、输血史。

个人史:自幼性格急躁易怒,追求完美。育有一子,关系尚可。离异两次,与丈夫关系差。与现配偶儿子关系一般,常因其生气。不吸烟,不饮酒。

家族史:父亲死于心肌梗死,母亲死于肝癌,姑姑、叔叔自杀,姨妈、表妹有精神异常病史。

体格检查

一般情况:P 60次/分、BP 128/76mmHg,Wt.56kg,Ht.158cm,BMI 22.4kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺未触及肿大及结节。
胸部:心率60次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经系统:未见异常。
精神检查:衣着得体,接触可,神情淡漠,忧虑,问答切题,空间及时间定向力、计算力、理解力粗测可,记忆力可,思维清楚,未引出妄想及幻觉等精神病性症状,可引出明显情绪低落、烦躁等病态情绪,意志活动稍减退,有自杀观念,无自杀行为;自知力存在,社会功能轻度受损。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规、胸片均未见异常;心电图提示窦性心律,T波改变。

【病史特点】

1.中年女性,经历婚姻变革,反复因情绪改变致头痛、睡眠差,4个月前再次因类似原因复发。
2.此次加重伴感全身多处不适。
3.既往有高血压3级、心肌缺血病史,有青霉素过敏史。
4.自幼性格急躁易怒,追求完美;育有一子,关系尚可;离异两次,与丈夫关系差;与现配偶儿子关系一般,常因其生气。
5.家族中父亲死于心肌梗死,母亲死于肝癌,姑姑、叔叔自杀,姨妈、表妹有精神异常病史。
6.三大常规及胸片未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)抑郁状态:

①安全性评估:询问有无轻生念头及有无行动或有无仇敌、憎恨对象,并询问其打算如何处理;②病情评估:自评抑郁量表、贝克抑郁量表、艾森克人格问卷;③进一步检查:有条件可完善头颅磁共振或CT、诱发电位检测、甲状腺功能检验及甲状腺彩超、激素测定(包括儿茶酚胺、性激素等)。

(2)高血压3级 很高危:动态血压监测,心脏彩超、血管彩超、肾脏彩超、眼底检查、24小时尿蛋白定量、血生化检验、上下肢血压测定、心电图、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定。

(3)心肌缺血:动态心电图或心电图运动试验,必要时心肌ECT、冠脉CT或冠脉造影。

(4)青霉素过敏:避免使用青霉素类药物。

2.预防接种:完善乙肝五项检测,若无抗体抗原,推荐接种乙肝疫苗。

3.健康维持:糖耐量试验,乳腺钼靶,宫颈涂片,骨密度检测。

【结果】

辅助检查:血生化、凝血、甲状腺功能、输血全套、性激素、肿瘤标记物、糖耐量试验、24小时可的松、24小时尿蛋白、醛固酮、儿茶酚胺、宫颈涂片、骨密度、乳腺钼靶、脑电图、心脏彩超、颈部血管彩超、腹部彩超、经颅多普勒(TCD)、头颅CT等检测未见明显异常。乙肝五项:表面抗原(-)、表面抗体(-),核心抗体(-)。上、下肢血压及差值在正常范围内。头颈MRI+MRA:左侧脑室额角旁一斑点状T1稍长T2信号影,考虑缺血灶?余未见明显异常。诱发电位示:MMN:提示功能轻度减退;P300:提示认知活动轻度减退;CNV:完成命令任务后,波形无法回到基线。听觉门控诱发电位P50提示大脑拒绝无关信息功能减退。ABR:未见明显异常。动态心电图示:窦性心律,偶见窦性心动过缓,平均心率62次/分;最小心率50次/分,发生于01:25;最大心率100次/分,发生于15:57;房性期前收缩有5个;V5 V6部分时间低平、倒置;心率变异性正常。动态血压:24小时平均血压129/83mmHg,白昼血压平均值133/85mmHg,夜间血压平均值114/74mmHg。自评抑郁量表:总分63,提示重度;贝克抑郁量表:总分18,提示重度;焦虑自评量表:总分56,提示高;贝克焦虑量表:总分34,提示重度。MMSE:总分24分(中学)(MMSE评分标准:满分30分,正确一项计1分,不回答或答错0分。分数在27~30分为正常,<27分为认知功能障碍。按学历分:文盲组≤17分,小学≤20分,中学及以上文化≤24分为痴呆。按其他:轻度痴呆21~24分,中度痴呆11~20分,重度痴呆≤10分)。艾森克人格问卷(成人版)示:内外向:3级,神经质:2级,精神质:2级,社会掩饰性:4级。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处
(1)重性抑郁障碍伴焦虑:防自杀及自残,草酸艾司西酞普兰+心理治疗。

(2)高血压3级很高危:左氨氯地平+缬沙坦,监测血压,避免使用加重抑郁的降压药,如利血平。

(3)左侧脑室额角旁缺血灶:控制血压,阿司匹林。

(4)青霉素过敏史:勿使用青霉素类药物。

2.预防接种:接种乙肝疫苗。

3.健康维持:购买家庭血压计,并定期心身科或全科门诊随访,推荐乳腺钼靶照片、宫颈涂片,结肠镜检查。

【治疗效果】

住院治疗14天左右,患者头痛明显减轻,睡眠改善,并能和病友交谈,无自杀倾向;治疗6周,家属反馈患者躯体症状明显好转,能与家人参加集体活动,并能够体谅家人,复查肝、肾功能等指标未见异常,继续坚持治疗,制订下一步随访计划。使用目前降压方案,血压一直控制在120~136/72~88mmHg,方案无需调整,继续监测。已接种第2针乙肝疫苗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,6,33,51
出版：人民卫生出版社