22岁女性,3天前无明显诱因出现意识丧失,伴四肢僵硬、双眼凝视、口角流涎,持续约1分钟缓解,事后不能回忆。至当地医院治疗,但患者仍意识模糊,问话不答,具体诊疗不详,持续数小时后患者逐渐清醒,能与人交流。内科查体无特殊,神经系统查体未见明显异常,哪里出了问题？

主诉:发作性意识丧失3天。

现病史:3天前患者无明显诱因出现意识丧失,伴四肢僵硬、双眼凝视、口角流涎,持续约1分钟缓解,事后不能回忆,至当地医院治疗,但患者仍意识模糊,问话不答,具体诊疗不详,持续数小时后患者逐渐清醒,能与人交流。患病以来,患者精神欠佳,纳差,大小便正常。

既往史:否认“高血压及糖尿病”病史,否认“结核、肝炎”等传染性疾病史,无手术,外伤及药物过敏史。
个人史:无烟酒嗜好。近期未到过疫区及传染病区,无粉尘、毒物及放射性物质接触史。
家族史:无特殊。

体格检查

内科查体:生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝、脾未触及,四肢无畸形,活动不受限,双下肢无水肿。

神经系统查体:双侧结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,光反射灵敏,眼球活动到位,未查及震颤,粗测听力无异常,双侧额纹对称存在,双侧鼻唇沟无变浅,伸舌不偏,咽反射正常,余脑神经(-)。颈阻(-),四肢肌力、肌张力正常,四肢腱反射正常,双下肢病理征(-),深浅感觉及共济运动检查未见明显异常。

精神检查:患者神志清,衣着适时,主动接触可,表情自然,语言表达能力部分受损,理解能力下降,粗查定向力、记忆力、计算力可。未引出烦躁、担心、情绪低落等焦虑抑郁情绪,未引出消极观念及行为,自知力存在,社会功能未见明显受损。

辅助检查:血常规、大小便常规未见明显异常。

【病史特点】

1.患者青年女性,以发作性意识丧失为主要表现。
2.内科查体无特殊,神经系统查体:未见明显异常。
3.精神检查:语言表达能力部分受损,理解能力下降。
4.血常规、大小便常规未见明显异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)发作性意识丧失:完善脑脊液常规、生化、病原学检查,完善肝肾功能、电解质,头颅CT,完善脑电图。给予对症治疗,待检查结果回报后再决定下一步处理。
(2)四肢僵硬:头颅CT,完善脑电图。
(3)意识模糊:头颅CT,完善脑电图。

2.疫苗接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

血常规、大小便常规未见明显异常。血生化、输血全套六项未见明显异常。
脑脊液检查:脑脊液常规:有核细胞数25×106/L,淋巴细胞95%,中性粒细胞1%。
脑脊液生化:氯117mmol/L。
脑脊液涂片:未查见抗酸杆菌、未查见细菌及真菌、未查见隐球菌。
头颅CT未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)病毒性脑炎:疱疹性病毒可能性大,选用阿昔洛韦。
(2)语言障碍:患者语言表达能力和理解能力仍需进一步康复治疗。

2.疫苗接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院治疗5天后,发作性意识障碍消失。2周后神经精神无异常,语言恢复正常。带药出院。全科门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,22,43
出版：人民卫生出版社