又一起数额惊人的骗保案被曝光！

国家医保局4月20日通报，武汉某知名三甲医院因串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2330多万元，被处以罚款合计约5925万元。此外，该院还因其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金超过9100万元，仍在进一步核实处理中。

作为国内医界“五大天花板”之一，该院骗保事件引发广泛关注。

0元义诊 挽回口碑

今年五一假期刚过，上述医院挂号平台显示，骨科专家号和普通号全部“停诊”，患者看病可以选择义诊，挂号费0元。

“义诊上线和骨科医保停用基本在同一天。”一位当地知情人士分析，这或是该院想挽回一点口碑。

除被处罚金外，同时被暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

像骨科这样多用利润空间大的高值耗材科室，牟利者多，更易出现违法行为。

打击欺诈骗保专项整治行动已进入第四年，此次“顶流”三甲医院骨科骗保案件，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段还是处罚力度，在公立医院案件中当属典型。

“一石多鸟”的监管效应

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益。国家医保部门也表示将以“零容忍”的态度严肃查处。

梳理国家医保局曝光台2021年曝光的六期典型案件发现，其中骗保、违规结算或使用医保基金共涉及49家医院，21家为公立医院，占比43%，其中有13家是三级以上公立医院。

国家医保局共公布5家医院刑罚措施，其中4家为非公立医院，占比80%，1家为公立医院（卫生院，一级）公布相关刑罚措施，三级及以上公立医院均未公布相关刑罚措施。部分未公开的已将线索移交当地公安机关。

不论民营还是公立医疗机构，在法律面前都是平等的。从本次三甲医院骗保事件可以看出，除了飞检和罚款，还有公安部门配合，可能会成为具有标志性意义的事件。

通报上述三甲医院骗保一事，体现了国家医保局“零容忍”的态度，或起到“一石多鸟”的监管效应——一方面体现对公立、民营一视同仁，查出问题绝不手软；另一方面通过查处同济医院，具有“掐尖儿”效果，对全国医院具有震慑力；再者，因为骨科受集采影响很大，通过查处三甲医院，避免科室通过骗保创收，或许也体现了推进集采的决心。

另外，本次通报也体现了国家医保局飞检的实力，之前医院使用隐秘的手段，可能存在侥幸心理，以为查不出来，但是在飞检事实往往已掌握较全面的对比摸排面前，国家医保局的技术实力不可小觑。现在直接查处顶级大三甲医院，证明医保局的飞检决心非常强，方法很有效，其他医院也就不敢抱有侥幸心理。

加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作，除了医保基金收支压力大、骗保手段新变化等挑战，还有监管体系不完善的问题。从当前局面看，既有诚信体系不健全的大环境，医保领域更显滞后，无论是公立医疗机构，还是民营医疗机构、零售药店，目前尚无强有力行业自律约束；也有法律法规对欺诈骗保行为规定不明确、不具体的阶段性局限。

为何是骨科？

涉事三甲医院2022年部门预算表显示，预计当年该院总收入139亿余元。相比之下，此番因骨科骗保被罚的5900余万元，平均估算不到医院两天的收入。

不过，作为中南地区重要的核心医院，该院骨科在暂停医保结算的8个月中，外地转诊患者将大量减少。

骨科在各大医院向来都是创收的主力科室。这次来自医保的处罚，使该院骨科的收入受到不小的冲击。

多位业内人士认为，相比罚款，该院难以拾起的是名声的折损。

部分三甲医院在床位、医疗服务、药品耗材等方面做一些小动作相对比较容易，但因为医疗服务价格较低，没有必要动手脚，而且大三甲床位很紧张，很少有空床位，那么虚假住院的空间也就少，所以部分医院可能会通过药品、耗材进行骗保，哪些科室用药、用耗材相对较多，情况就会严重一些。

换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施主要是指将不符合医保支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施串换为医保目录内的项目名称，纳入结算范围，从而骗取医保基金的行为。

值得关注的是，骨科似乎是骗保高发区：2021年8月，根据河南省医保局信息，郑州市某三甲医院骨科、骨结核科一年内为患者植入459枚普通椎弓根螺钉，但是却按照微创型椎弓根螺钉（长尾型）进行招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，涉及174万元；2022年1月，据北京市医保局通报，北京某股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被处罚款约1.42亿元。

另有研究显示，除了串换医用耗材，在骗保案件中，部分医院明知国家禁止重复使用一次性医疗器械，却仍然让患者使用，并收取与全新医疗器械一样的费用，走正常的报销流程，以骗取医保基金。

2022年2月11日，国务院政策例行吹风会上指出，未来将通过不断完善措施，特别是将供应、质量、信用等相关因素纳入集采规则，从体制机制上净化医药流通的生态环境，即根治带金销售，净化行业生态，从而激励企业通过规范竞争，促进流通行业的整治。

据国家医保局公开数据显示，2021年共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，截至2021年底，共追回医保资金234.18亿元。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

各定点医疗机构要以上述医院违法违规案件为戒，树牢守法意识，自觉规范医疗服务行为，为参保人员提供合理优质的医疗服务，切实履行好规范使用医保基金的主体责任。

references：顶级三甲医院骗保案揭开冰山一角 骨科医生的黑白人生
http://m.caijing.com.cn/article/258690