21岁男性,消瘦、心悸、手抖,近半年体重下降约7kg,哪里出了问题？

主诉:心悸、手抖、怕热、消瘦半年。

现病史:半年前患者无明显诱因出现心悸、手抖、怕热、消瘦,近半年体重下降约7kg,病程中有活动后心累不适,情绪急躁易怒,夜间失眠,多食易饥,大便次数增加,无口干、多饮、潮热、盗汗等不适。院外查“促甲状腺激素0.0018mU/L、游离T3 25.28pmol/L、游离T4 37.87pmol/L”,本次为进一步诊治来我院门诊。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:抽烟2年,约20支/天,不嗜酒。工人。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 109次/分、BP 138/74mmHg,Wt.59kg,Ht.172cm,BMI 19.94kg/m2。
头颅五官:双眼轻度突出。
颈部:甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大,质中,可闻及血管杂音。
胸部:心率109次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:双手震颤。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:甲状腺功能:促甲状腺激素0.0018mU/L、游离T3 25.28pmol/L、游离T4 37.87pmol/L。血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.青年男性,高代谢综合征为主要临床表现。
2.查体:双眼轻度突出,甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大,双手震颤。
3.甲状腺功能:促甲状腺激素(TSH)0.0018mU/L、游离T3(FT3)25.28pmol/L、游离T4(FT4)37.87pmol/L。

【全科诊疗计划】

全面的诊断及对应的处理

(1)甲状腺毒症:收入全科病房,甲状腺功能全套[包括促甲状腺素受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶(TPO)的检查]、甲状腺吸碘率、随访复查血常规、生化检查、嘱患者禁碘饮食,注意休息和营养,补充B族维生素,避免呼吸道感染等。进行甲状腺毒症的鉴别诊断。告知患者相关检查目的及意义,需进一步进行甲状腺毒症的鉴别诊断。
(2)心悸、心动过速:完善心电图,普萘洛尔初始治疗。
(3)甲状腺Ⅱ度肿大:甲状腺超声。

【结果】

辅助检查:甲状腺全套:TRAb阳性、TPO 132mU/L、TSH0.0014mU/L,FT3 26.17pmol/L、FT4 35.82pmol/L。甲状腺吸碘率明显升高。
生化:总蛋白64g/L、白蛋白32g/L、谷丙转氨酶65U/L、谷草转氨酶58U/L。
超声:双侧甲状腺弥漫性肿大,血流丰富,见“火海征”。
心电图:窦性心动过速。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)Graves病:嘱患者禁碘,包括药物及食物;注意休息及营养,补充B族维生素,避免感染。告知患者该疾病为慢性疾病,需长期治疗及随访过程,增加患者依从性。充分与患者沟通目前治疗可选择药物治疗或131 I治疗:药物疗程1.5~2年,甚至更长,且药物存在白细胞减少、肝功能损害的副作用,治疗过程中需定期随访甲状腺功能,调整治疗;131 I治疗,短期甲状腺功能可迅速恢复正常,但后期甲减发生率高。经沟通,患者选择药物甲巯咪唑治疗。
(2)心悸、窦性心动过速:普萘洛尔。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者经药物治疗后,高代谢综合征逐渐好转,1个月后复查甲状腺功能:TSH 0.0476U/L、FT3 9.172pmol/L、FT4 23.98pmol/L,较前明显好转。血常规、肝肾功能未见异常。继续随访治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,209,211
出版：人民卫生出版社