近期，不明原因儿童严重急性肝炎在多国暴发，引起广泛关注。目前，我国尚无相关病例报告。

不过，为切实强化该病的早期识别和规范诊疗，全力提升救治效果，6月16日，国家卫健委发布《关于印发不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南（试行）的通知》（简称《诊疗指南》），明确了该病的症状、诊断以及治疗措施。

《诊疗指南》指出，现有证据未发现各病例之间存在明显的流行病学关联，尚不支持其为传染性疾病。

“元凶”是谁？

《诊疗指南》指出，不明原因儿童严重急性肝炎的病因和发病机制尚在研究中。

目前WHO认为，尽管将腺病毒感染作为病因的假说有一定合理性，但腺病毒通常引起低龄儿童轻度、自限性的消化道或呼吸道感染，不能完全解释该病一些较严重的临床表现，故该病与腺病毒的关联需进一步明确。大部分患儿未接种过新冠疫苗，不支持该病与新冠疫苗副作用有关的假说。

其他致病因素尚在探索中，例如新冠肺炎流行期间，腺病毒流行水平较低致儿童易感性增加；出现新型腺病毒；腺病毒合并新冠病毒感染；新冠病毒感染并发症导致超级抗原介导的免疫细胞活化，从而引起儿童多系统炎症综合征等。

对其他病原体的探索也在进行中，非感染性因素也需进一步排除。

有何临床表现？

《诊疗指南》指出，不明原因儿童严重急性肝炎临床表现为急性起病，多表现为乏力和纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，随之出现尿色黄赤，皮肤、巩膜黄染，部分患儿可有大便颜色变白、肝脏肿大、发热和呼吸道症状，个别可有脾脏肿大。少数病例可在短时间内进展为急性肝衰竭，出现黄疸进行性加重、肝性脑病等表现。

病例如何定义？

对于该病的诊断，《诊疗指南》指出：

1、疑似病例：自2021年10月1日起，患有急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）且血清转氨酶＞500IU/L（ALT或AST），年龄在16岁及以下。

2、流行病学关联病例：自2021年10月1日起，与疑似病例密切接触的任何年龄的急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）患者。

3、目前暂无确诊病例诊断标准。

疑似病例和流行病学关联病例须注意排除药物、常见非肝炎病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒等）、自身免疫性疾病、遗传代谢病等所致肝炎。

此外，疑似病例或流行病学关联病例同时符合以下3条标准，诊断为急性肝衰竭：

1.急性发作的肝脏疾病，没有慢性肝病的证据；
2.有严重肝损伤的生化证据；
3.维生素K不能纠正的凝血异常，且满足以下2条之一：（1）凝血酶原时间（PT）≥15s或国际标准比值（INR）≥1.5，伴肝性脑病；（2）PT≥20s或INR≥2，伴或不伴肝性脑病。

根据病情需进行相关实验室检查，以辅助明确病因和判断病情等。

如何治疗？

《诊疗指南》指出，应采取对症和支持治疗为主的综合救治措施，要密切观察病情变化，评估精神状态，监测实验室指标，预防并发症。肝衰竭患者应及时转诊至有救治能力的医院。

肝炎期治疗

1.一般治疗及护理：

（1）休息：减少体力消耗，避免剧烈运动；出现黄疸、呕吐、乏力、纳差时，应适当卧床休息。
（2）营养支持：保证热量摄入，对能进食的患儿给予高碳水化合物、低脂、优质蛋白饮食，并补充多种维生素。进食不足者需静脉补充。
（3）监测病情变化，积极纠正低白蛋白血症、低血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱，警惕肝衰竭等并发症。

2.对症治疗：酌情选用护肝药物，有胆汁淤积者可使用熊去氧胆酸等；注意保持大便通畅，便秘者可使用乳果糖，以减少毒物吸收。

肝衰竭治疗

可转入重症监护病房，在严密监护下给予生命支持治疗。多学科团队的密切协作有助于提高患者存活率。

1.液体治疗：应限制静脉输液总量，避免使用含乳酸的液体，根据血糖水平调整葡萄糖输注速率，维持电解质平衡，注意纠正低白蛋白血症。如出现循环不稳定，应予液体复苏。

2.肝性脑病和颅内高压：保持环境安静；减少不必要的刺激；谨慎使用镇静药物；及时发现并治疗可能使病情加重的因素，包括感染、休克、消化道出血、急性肾损伤和水电解质紊乱等；有脑水肿、颅内高压者，可予甘露醇、高渗盐水和利尿剂等。

3.高氨血症：血氨明显升高或伴有肝性脑病时，应将蛋白摄入量降至1g/kg/d；给予乳果糖等口服或高位灌肠促进排便，减少肠道内氨的吸收；静脉输注精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等促进氨的排泄；酌情使用支链氨基酸。若仍无效或血氨严重增高，应考虑血液净化治疗。

4.凝血功能障碍：静脉补充维生素K1；有活动性出血或侵入性操作时补充新鲜冰冻血浆和/或血小板，纤维蛋白原降低（＜1g/L）可予冷沉淀物等；若无活动性出血或侵入性操作，不建议常规给予血液制品纠正凝血异常，以避免液体超载等输血相关不良反应。

5.呼吸衰竭：出现缺氧时予鼻导管吸氧，仍不缓解或加重者，酌情予无创或有创通气。

6.心血管功能障碍：维持有效循环血容量；出现血压降低、心功能障碍者可予升压和强心药物维持适当血压，改善心肌收缩力。

7.急性肾损伤：减少或停用利尿剂，避免使用肾毒性药物，维持有效血容量。伴低血压者可选用特利加压素或去甲肾上腺素联合白蛋白输注。药物治疗后仍有严重少尿或无尿、液量超载、血清肌酐进行性升高、严重电解质及酸碱平衡紊乱者可予肾替代治疗。

8.控制继发感染：疑有继发感染时应在留取相关病原学标本后开始抗菌药物治疗，病原明确后根据培养和药敏结果及时调整，感染控制后尽早停用。

9.体外肝脏支持治疗：主要用于常规治疗不能缓解的严重凝血异常、肝性脑病等，或作为肝移植前的过渡治疗。可酌情选用血浆置换、血液灌流及血浆吸附等。

10.肝移植：对内科治疗无效的严重肝衰竭患者，应尽早组织多学科团队评估，决定是否行肝移植。

如何防控？

《诊疗指南》指出，加强手卫生，注意佩戴口罩和饮食卫生等。

在临床工作中，医务人员需采取标准预防措施，一旦发现疑似病例，应按照要求及时上报。

专家提醒，如果家中有10岁以下儿童，要督促其保持良好的手部和呼吸道卫生，饭前便后彻底洗手。还要密切关注肝炎相关症状，包括：深色尿、陶土样的粪便、皮肤瘙痒、眼睛或皮肤发黄、肌肉、关节疼痛、发热、没胃口、不同寻常的疲乏感、腹痛等。

 （环球医学编辑：常路）

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参考资料：
国家卫生健康委办公厅关于印发不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南（试行）的通知
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202206/2765dbe6609e4580b9859a73fdb8fa14.shtml