48岁女性,恶心呕吐、意识障碍。予以静滴“浓氯化钠”等治疗(具体不详)后患者症状稍好转。其后患者再次出现上述症状加重伴神情呆滞、意识模糊、自言自语,偶有口角不受控制的抽动。如何诊治？

主诉:反复头晕、恶心、呕吐伴精神行为异常1+个月,加重1天。

现病史:1+个月前患者无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐,伴全身乏力,于当地医院检查发现“低钠、低氯”,予以静滴“浓氯化钠”等治疗(具体不详)后患者症状稍好转。其后患者再次出现上述症状加重伴神情呆滞、意识模糊、自言自语,偶有口角不受控制的抽动。再次检查发现“低钠血症”纠正不明显,现为求进一步治疗,门诊以“低钠血症、意识障碍:原因?”收入院。

既往史:青霉素过敏史。
个人史:无特殊。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.6℃、P 68次/分、R 20次/分、BP 92/78mmHg,Ht.153cm,Wt.54kg,BMI 23.07kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率68次/分,律齐,无杂音,双肺呼吸音清晰。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、大小便常规、心电图、脑电图未见异常。血电解质提示:钠105.8mmol/L,氯76.9mmol/L。

【病史特点】

1.中年女性,反复恶心、呕吐伴意识障碍。
2.血电解质提示低钠血症(重度):钠105.8mmol/L,氯76.9mmol/L。
3.神经系统查体及其余辅助检查无异常。
4.补钠治疗有效,但病情反复。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)重度低钠血症:
危及生命安全,收入住院治疗。明确低钠血症原因:完善血生化检验、尿电解质及渗透压、皮质醇节律、性激素、醛固酮、甲状腺功能、腹部+泌尿系超声、心脏超声、头颅+胸部CT,必要时完善电子支气管镜检查。高渗盐水纠正低钠血症,监测电解质变化;监测生命体征。
(2)意识障碍:
加强临床护理。除低钠血症所致代谢性脑病外,进一步除外其他原因所致的意识障碍。与患者家属沟通,人文关怀。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:乳房钼靶照片,宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:肾功能、电解质:钠105.7mmol/L、氯76.5mmol/L、肌酐37.1μmol/L、钾3.81mmol/L、渗透压213mOsm/L。尿电解质:钠90.0mmol/L、渗透压245mOsm/L。
肿瘤标记物:鳞状上皮细胞癌抗原1.70ng/ml、神经元特异性烯醇化酶28.34ng/ml、糖类抗原242 224.20U/ml、铁蛋白436.81ng/ml。血常规、凝血、皮质醇节律、性激素、醛固酮、甲状腺功能未见明显异常。
心脏彩超:三尖瓣中度关闭不全。
胸部增强CT提示:①双肺多叶多段散在斑片影,磨玻璃影,考虑感染性病变;②双肺下叶见马赛克征象,考虑灌注不均,原因?通气异常所致?③纵隔及右肺门见多个增大淋巴结,大者短径约1.9cm;④心影未见异常;⑤胸腔未见积液征象。头颅CT未见明显异常。
电子支气管镜:右肺中间段支气管新生物。
病检+免疫组化:小细胞癌。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH):限水治疗+托伐普坦。
(2)小细胞肺癌:转肿瘤科进行化疗+放疗。
(3)器质性疾病所致精神障碍:奥氮平,纠正原发病。
(4)三尖瓣中度关闭不全:肺癌治疗后复查。
(5)肺部感染:甲磺酸帕珠沙星注射液(法多琳)。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:乳房钼靶照片,宫颈涂片。

【治疗效果】

入院后予以静脉滴注高渗盐水纠正低钠血症,治疗第2~8天血钠控制在120~130mmol/L,患者精神症状恢复。治疗第8天开始限水治疗+托伐普坦口服15mg qd,第13天改为7.5mg qd,患者血钠及血氯控制在正常范围。治疗第14天,患者诊断明确,转肿瘤科进行化疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,124-125
出版：人民卫生出版社