新冠疫情来袭，普通人群尚且忧心忡忡，风湿性疾病患者的处境就更像是屋漏偏逢连夜雨。

疫情进入第3年，普通人群该如何应对，有了长足进步。但对于风湿性疾病患者这一特殊群体的探讨，却稍显单薄。2022年4月，发表在《Nat Rev Rheumatol》的一篇综述，对迄今为止相关重要研究进行总结，介绍了风湿性疾病患者感染新冠的风险、结局如何以及治疗考虑。

风湿患者感染新冠的风险 稍高于普通人

现有证据（主要来自回顾性分析）表明，风湿性疾病患者感染SARS-CoV-2的风险可能略有上升，但需要注意的是，这些数据具有局限性。值得注意的是，在对截至2021年2月中旬发表的23项研究进行的荟萃分析显示，与普通人群相比，风湿性疾病患者SARS-CoV-2感染率的相对风险为1.52（95%CI 1.16～2.00）。无论感染风险如何，同样重要的是，要了解风湿性疾病患者是否会因新冠而疾病恶化。

风湿患者感染新冠 预后稍差于常人

现有数据表明，使用许多传统合成DMARDs和bDMARDs不会增加新冠不良预后的风险，这与美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的建议一致，即在已知未接触SARS-CoV-2的情况下，继续当前的药物治疗，以保持良好的疾病控制。

然而，也有一些值得注意的例外，如利妥昔单抗，不良结局风险增加越来越明显。利妥昔单抗使用与否是一个具有挑战性的问题，因为必须权衡新冠不良结局的风险与风湿性疾病不治疗的严重程度。利妥昔单抗最常用于血管炎等疾病的治疗，在血管炎等疾病治疗中，替代药物（通常是环磷酰胺）可能有相似的不良预后风险。因为环磷酰胺的使用相对较少，这种可能性尚未很好考察。

ACR和EULAR的临床指南总结了风湿性疾病治疗中新冠相关数据的实际影响。风湿性疾病患者应遵循对普通人群的建议，减少SARS-CoV-2暴露，并应咨询其风湿病医生，就风湿性疾病治疗做出个性化决策。

虽然与普通人群相比，风湿性疾病患者感染新冠后的不良结局风险似乎有所增加，但这种风险的增加很大程度上可能是因不可改变的共病负担，为一些治疗和活动性风湿性疾病额外带来的风险。可能的情况下，应最少化糖皮质激素的使用，同时保持最低的疾病活动度。

风湿合并新冠 如何治疗？

风湿性疾病患者的新冠管理，应基于患者是处于病毒复制早期，还是过度炎症晚期而决定。针对病毒结合或复制的治疗，通常在疾病早期效果最好，而免疫调节治疗多在疾病晚期中发挥作用。

NIH COVID-19指南描述了SARS-CoV-2感染严重程度的临床谱，以指导治疗。除了疾病严重程度，NIH的COVID-19指南小组建议根据患者是门诊治疗还是住院治疗，制定治疗管理策略。值得注意的是，在免疫抑制严重人群中，病毒复制期可以延长，并且已有变异进化的病例。因此，对于风湿性疾病高危患者，通常不能照搬普通人群的治疗建议，需要制定个性化方案。

因此，风湿性疾病患者的新冠管理，应基于已知的不良预后风险因素，如年龄＞65岁、是否存在合并症、免疫抑制程度、新冠临床严重程度，以及是门诊患者还是住院患者。风湿病医生需要主动对具有一个或多个上述特征的风湿性疾病患者进行监测，并确保患者知道，如果病情恶化，尤其是呼吸困难增加，应尽早寻求进一步的医疗建议。

1、门诊患者的管理

在病毒复制早期，大多数症状较轻的风湿性疾病患者可接受适当的简单自我治疗，特别是在免疫抑制程度很小且无主要合并症的情况下。ACR建议，新冠患者在症状缓解后7～14天或SARS-CoV-2检测阳性后10～17天，暂时停用大多数免疫抑制药。EULAR建议，受感染人群应采用个体化抗风湿治疗。在普通人群中，在感染后19天内，所有感染者都产生了抗体；因此，正在康复者似乎没必要长期服药。

有临床恶化风险的风湿性疾病患者，可在新冠肺炎早期，通常在症状出现后的前10天，考虑使用靶向病毒受体结合域或病毒复制的单克隆抗体。针对SARS-CoV-2刺突结合蛋白组分的单克隆中和抗体，可减少门诊新冠患者的病情进展。

根据两项随机对照研究的结果，美国FDA紧急授权了抗SARS-CoV-2单克隆抗体作为高危患者暴露后预防（PEP）。未完全接种疫苗或接种后免疫应答不充分的风湿性疾病患者，应考虑进行PEP治疗。PEP应在高风险暴露后7天内施用。

2、住院患者的管理

目前，新冠住院患者的管理取决于疾病的严重程度，尤其是氧气需求和通气模式。例如，那些住院但不需要辅助供氧的患者，可能不需要任何特定的治疗；而已经进展到需要低流量补氧的患者，应该接受瑞德西韦、地塞米松或联合使用这两种药物；病情更严重的患者，应接受地塞米松治疗，在某些情况下，还应额外使用IL-6抑制剂或JAK抑制剂进行免疫调节。

对于已发展到较严重炎症期的新冠患者，具体的管理措施应侧重于抑制病理免疫应答。目前，地塞米松治疗与需要辅助供氧的住院患者生存获益相关，特别是病情严重且已需有创机械通气的患者。结果表明，联合免疫抑制治疗可减少疾病进展，并可能降低某些亚群患者的死亡率。

在新冠住院患者的治疗中，SARS-CoV-2单克隆抗体可能发挥作用。接受B细胞耗竭疗法（BCDTs）或其他严重损害体液免疫反应的免疫抑制治疗的风湿性疾病住院患者，有望从这种治疗中获益。

总之，风湿性疾病患者的新冠管理策略应针对当地人群制订。对于已经接受免疫抑制治疗的患者来说，在风湿病科医生的指导下进行个体化治疗是可取的，因为联合使用免疫抑制药物可能会增加不良事件（尤其是感染）的风险。

新冠疫苗接种否？

大多数风湿性疾病治疗患者对新冠疫苗可产生抗体，接受B细胞耗竭疗法和霉酚酸酯等药物治疗者，反应不良的风险较高。

强烈建议患有免疫性或炎性风湿性疾病的人群接种新冠疫苗，包括加强针。

敲黑板 划重点！

新冠疫情来袭，国际风湿病学界快速做出反应，为风湿性疾病患者迫切想要知道的临床问题提供了一些答案。

1、现有证据表明，与普通人群相比，该人群感染SARS-CoV-2和新冠不良预后风险略高。不良预后风险增加，部分与该患者群体合并症负担有关，似乎也与活动性疾病、糖皮质激素和DMARDs的使用有关。

2、虽然目前已有普通人群新冠治疗指南，但针对风湿性疾病患者的具体数据尚且不多，需要进一步开展研究。

3、还需要进一步开展工作，为与疫苗应答减少相关药物（如利妥昔单抗）治疗人群提供疫苗接种策略，并确定接种后是否需要停用常用药物。

4、还有许多其他知识盲点，包括特定风湿性疾病对疫苗效力的影响、额外剂次疫苗的有用性，以及体液和细胞介导免疫在预防严重结局方面的相对重要性。

随着新冠病毒的不断变异，感染动力学和新冠严重程度也带来不确定性。尽管存在这些担忧，但在及时阐明与SARS-CoV-2和风湿性疾病相关的许多关键担忧方面，取得的研究成果令人瞩目。风湿病学领域研究人员需要保持这一势头，及时提供信息丰富的数据，以帮助优化新冠疫情下风湿性疾病患者的治疗。

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Nat Rev Rheumatol. 2022 Apr;18(4):191-204.
COVID-19 in people with rheumatic diseases: risks, outcomes, treatment considerations
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35217850/