48岁女性,体检发现甲状腺结节,最大0.6cm×0.4cm。无怕热、多汗、多食易饥、易怒等高代谢表现;无呼吸困难,无声音嘶哑。无放射接触史,无家族特殊病史。如何诊断及对应处理？

主诉:体检发现甲状腺多发结节1周。

现病史:1周前患者体检发现双侧甲状腺多发结节,最大0.6cm×0.4cm。无怕热、多汗、多食、易饥饿、消瘦、腹泻、易激惹、双手震颤、发作性四肢乏力、咽痛、发热、声音嘶哑、呼吸困难、口干、眼干、光敏、脱发、关节疼痛、反复口腔或外阴溃疡等不适。为进一步诊治来我科门诊就诊。

既往史:儿童时期头颈部放射线检查治疗史和放射性尘埃接触史不详;否认全身放射治疗史。
个人史:个体户,无烟酒嗜好。
婚育史:22岁结婚,育有1女,配偶体健,初潮14岁,周期规律,45岁绝经。
家族史:否认家族甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族性多发性息肉病和Gardner综合征等病史。

体格检查

一般情况:P 72次/分、BP 120/68mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺未见肿大,未扪及明显结节,未触及震颤,未闻及血管杂音。
胸部:心率72次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常
辅助检查:外院体检查甲状腺超声:甲状腺结节。

【病史特点】

1.中年女性,病程短,病情缓。
2.体检意外发现双侧甲状腺多发结节,结节最大0.6cm×0.4cm。
3.无怕热、多汗、多食易饥、易怒等高代谢表现;无呼吸困难,无声音嘶哑。
4.无放射接触史,无家族特殊病史。
5.查体未扪及明显结节,淋巴结未扪及肿大,余未发现明显阳性体征。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
甲状腺结节:甲状腺颈部淋巴结超声、甲状腺功能全套、甲状腺自身抗体,必要时完善甲状腺核素显影、甲状腺细针穿刺活检等检查。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:甲状腺功能:总T3 2.08(0.88~2.44)nmol/L、总T4 82.30(62.68~150.80)nmol/L、游离T3 3.48(2.63~5.70)pmol/L、游离T4 14.51(9.01~19.05)pmol/L、促甲状腺激素2.67(0.35~4.94)mU/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体3.0(<30.00)U/ml、抗甲状腺球蛋白抗体10.1(<75.00)U/ml。
甲状腺超声:甲状腺结节(双侧多发结节),TI-RADS 3类。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

甲状腺结节(双侧多发结节,TI-RADS 3类):门诊随访,6~12个月复查甲状腺超声,必要时复查甲状腺功能。告知患者甲状腺结节的常见性,甲状腺癌仅占甲状腺结节的一小部分,即使是恶性,多数进展缓慢,预后良好,无需过度恐慌;目前术前能够鉴别甲状腺结节良恶性的最好方法是细针穿刺抽吸活检(fine-needle aspiration biopsy,FNAB),但也并非100%准确,甲状腺结节可能随时间进展而发生恶变,尽管这种概率并不高;大多数甲状腺结节无需治疗(包括手术、药物),仅需随访观察;尚无药物能够彻底消除甲状腺结节;必须坚持定期随访。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者已了解甲状腺结节相关知识,目前正规门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,214-215
出版：人民卫生出版社