风湿病和肌肉骨骼疾病殃及心血管，如何管理？最新版EULAR指南来了，2022年6月的《Ann Rheum Dis》发表了指南的全文，共涉及4条总体原则和19条详细原则，下面摘其要点，供临床医生们参考。

风湿病和肌肉骨骼疾病患者 管理心血管风险是个技术活

与普通人群相比，炎症性风湿性疾病患者的心血管疾病风险增加，这促使欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定（2010年）和更新（2015/16年）了类风湿性关节炎（RA）、强直性脊柱炎和银屑病性关节炎患者心血管风险（CVR）的管理推荐。

越来越多的证据表明，其他风湿性和肌肉骨骼疾病（RMDs）患者的心血管疾病发病率和死亡率也升高，包括痛风、血管炎、系统性硬化症（SSc）、肌炎、混合性结缔组织病（MCTD）、Sjögren综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）和抗磷脂综合征（APS）。不同疾病组的心血管事件发生率估计值不同。

风湿性疾病患者CVR较高的原因，并不能通过传统CVR因素发生率有差异充分解释，这表明需要针对这些疾病患者给出差异化治疗建议。目前认为，慢性炎症是RMDs患者中心血管疾病发病机制的一个关键特征，在普通人群中也通过与血清C反应蛋白（CRP）水平和靶向炎症途径的药物疗效的相关性得到证明，同时正在研究炎症、免疫和心血管代谢因素之间的新关联。

此外，RMD患者经常暴露于免疫调节剂和糖皮质激素。虽然更好地控制炎症可能会降低个体患者的CVR，但这些药物的某些不良反应是否会超过抗炎获益，从而增加CVR风险，尚不清楚。

EULAR成立了一个工作组，根据循证方法和专家共识，为SLE、APS、痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者的CVR管理提出了推荐意见。

总体原则

1.临床医生应该意识到RMD患者CVR增加，包括痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD、SS、SLE和APS。对于所有RMD患者而言，降低疾病活动度可能会降低CVR。

2.风湿专科医生应与初级保健医师、内科医生或心内科医生等协作，进行患者CVR的评估和管理。

3.应定期对所有RMD患者进行CVR危险因素筛查。风险管理应包括筛查和严格控制CVR危险因素（如戒烟、控制血压、血脂和糖尿病）。建议在确诊后6个月内进行CVR评估，并根据患者特征和风险水平进行多次评估。

4.CVR患者教育和咨询、坚持治疗和改变生活方式（例如健康饮食和定期运动），对CVR管理至关重要。

针对痛风、血管炎、SSc、MCTD、肌炎、SS患者CVR管理的11条建议

（1）针对痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，推荐对传统的CVR因素进行全面评估。推荐使用与一般人群相同的风险评估工具（LoE: 5, GoR: D）。
（2）对于ANCA相关性血管炎，Framingham风险评分可能会低估CVR。来自欧洲血管炎协会（EUVAS）模型的信息，可以补充修正Framingham风险因素，推荐将其考虑在内（2b，D）。
（3）痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者的血压管理，应遵循一般人群的管理建议（5，D）。
（4）痛风患者避免使用利尿剂（5，D）。
（5）SSc患者避免使用β受体阻滞剂（5，D）。
（6）对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者的血脂管理，应遵循一般人群的管理建议（5，D）。
（7）对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，不推荐标准低剂量阿司匹林进行一级预防。血小板抑制剂治疗应遵循一般人群的建议。（2b/5，D）。
（8）对于痛风患者，推荐血清尿酸（SUV）水平控制在＜0.36mmol/L（6mg/dL），以潜在降低心血管事件和心血管死亡风险（2b，C）。
（9）从预防心血管疾病的角度出发，痛风患者没有具有哪种降尿酸治疗具有优势（ULT）（1b，B）。
（10）ANCA相关性血管炎患者中，诱导缓解和维持缓解也会降低CVR（2b，D）。
（11）巨细胞动脉炎（GCA）患者中，平衡复发风险和糖皮质激素相关不良反应的最佳糖皮质激素治疗方案，也可降低CVR（2b，D）。

针对SLE、APS患者CVR管理的8条建议

（1）对于SLE和/或APS患者，推荐对传统的CVR因素和疾病相关性危险因素进行全面评估，以指导危险因素的改变（2b，D）。

（2）A：在SLE患者中，血压水平较低与心血管事件发生率较低相关，推荐考虑血压目标<130/80 mm Hg（2b，C）。
B：对于狼疮性肾炎患者，推荐所有尿蛋白/肌酐比值>500mg/g或动脉高压患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）（5，D）。
C：APS患者的高血压管理，应遵循一般人群的建议（5，D）。

（3）SLE和/或APS患者中，高脂血症的治疗应遵循一般人群的管理建议（5，D）。

（4）A.基于患者个人的CVR情况，SLE患者可能需要与一般人群相同的预防性治疗策略，包括使用低剂量阿司匹林（2b，D）。
B. 对于有或无传统风险因素的高危无症状aPL携带者，推荐使用低剂量阿司匹林（每天75～100mg）进行预防性治疗（2a，B）。对于无血栓形成或妊娠并发症史的SLE患者，推荐对高危aPL患者使用低剂量阿司匹林进行预防性治疗（2a，B），低风险aPL患者也可考虑使用（2b，C）。

（5）SLE患者维持低疾病活动度，降低CVR（2b，B）。

（6）SLE患者尽量使用最低剂量糖皮质激素，以最小化任何潜在的心血管伤害（2b，C）。

（7）不推荐SLE患者使用特异性免疫抑制药物来降低心血管事件风险（2b，C）。

（8）对于SLE患者，应考虑使用羟氯喹治疗（除非有禁忌，否则推荐所有患者使用羟氯喹），以降低心血管事件风险（2b，B）。

专家组认为，这些推荐可以指导临床实践和未来研究，以改善风湿性和肌肉骨骼疾病患者的 CVR 管理。

（选题审校：门鹏 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Ann Rheum Dis. 2022 Jun;81(6):768-779.
EULAR recommendations for cardiovascular risk management in rheumatic and musculoskeletal diseases, including systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35110331