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“阻碍医学创新”的DRG制度 北京医保新政补上了这一短板

来源:环球医学编写    时间:2022年07月20日    点击数:    5星

为控费而生的医保支付制度DRG,一直被诟病是扼杀医学创新与发展的刽子手。

7月13日,北京医保局发布了《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》(以下简称《通知》),决定试行新药新技术除外支付,且将于2022年7月20~8月19日进行申报。《通知》的出台,可谓是补上了DRG医保支付制度的这一短板。

创新药械和诊疗项目 北京医保赋予“除外支付”特权

什么样的创新药械和诊疗项目能申请“除外支付”这一特权,《通知》进行了限定,关键词涉及三方面:

1、创新(三年内的新产品、新项目);
2、效果(临床效果较传统药械较大提升);
3、体量(对DRG支付标准有较大影响,病例达到一定数量)。

《通知》要求,相关企业及定点医疗机构在申报时,需提供能证明“临床创新性”的材料,详细描述其临床有效性及创新性。

申请项目需闯过两关——专家论证和数据验证,才能最终被赋予除外支付的资格。

不管是药械还是诊疗项目,还需要达到一定体量。价格方面,必须对DRG病组支付标准有较大影响;数量方面,则要求具有一定累计病例:药械需全市参保人员病例达50例以上、诊疗项目则要求达到15例以上。

不过,罕见病均不受例数限制。

一旦确定为除外支付项目,在未来三年内,医保部门每年年终将依据使用情况,统一据实结算。

至此,北京成为国内首个试行除外支付办法的地区。

“阻碍医学创新”这顶帽子 DRG制度有点扛不动

DRG是为控制医保费用而诞生,控费自然很给力,其总体指导思想是为“整车”付费,促使汽车制作商主动节约成本。

俗语说,有一利必有一弊。DRG制度的先天不足,不利于鼓励创新随之而来。一些业内专家认为,传统DRG设定了支付天花板,容易导致医生不敢使用临床效果更好但更贵的创新药,进而导致“劣币驱逐良币”,不利于新药、新技术在临床中的应用,阻碍医学创新发展。

重庆某三甲医院骨科主任黄伟则表示:“新技术、新设备的应用,都是额外的投入和成本,像一台手术机器人就要1000多万,这些都需要科室拿钱购置。在支付限制下,大家没有更多意愿和能力去学习、购置、使用这些技术和设备。”

长期新药、新技术使用不足,不仅影响整体诊疗水平,还会连累未来DRG分组的调整。因无法积累足够的使用数据与临床证据,未来DRG分组调整时,便没有足够的临床证据来帮助决策,是否将这些新药新技术纳入新DRG病组及确定支付标准——由此陷入恶循环:没有临床数据无法入组、不能合理付费、阻碍新技术应用、临床数据不足、更无法付费。

被扣上“阻碍医学创新发展”这顶帽子,估计DRG制度也有点吃不消。DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医疗保障局医保中心主任郑杰对媒体表示:“这是一个非常大的问题,如果DRG让医学停滞不前,我们宁愿不做。推行DRG,必须在完善相应配套措施、保证医学创新发展的前提下进行。”

所以,“除外支付”政策的出台,是弥补DRG支付制度自身缺陷的重要配套措施之一。

对使用新药、新技术的病例赋予“除外支付”特权,其实实行DRG的国家几乎都会出台这一政策。

从已经实施DRG的国家和地区来看,均在创新药品上市初期使用短期工具,对创新药品给予单独支付或补充支付。一段时间运行之后,逐渐积累到足够的临床数据后,再综合考虑是否纳入DRG分组,从而进行常规支付。

比如,为了能让新技术尽快进入支付范围,德国在2005年通过了New Diagnostic and Treatment Methods Regulation (NUB),允许医院在有条件的情况下将新技术加入到医保报销,但前提是医院必须愿意使用并向InEK申请获得批准,具体的价格则由医院和疾病基金进行协商,并且新技术必须最终纳入常规的G-DRG报销系统中。截至2010年,德国的G-DRG一共形成了1200个全国适用相同权重的病组,143个特殊补充付费,其中81个补充付费是在全国层面谈判确定价格,剩余的62个补充付费,是在个体医院在地方分别进行谈判。

医保资金充沛 有为创新买单的底气

不过,当下《通知》的出台,也是因为目前医保系统资金充沛,从而有了为创新买单的底气。

自2018年开始,医保局已先后开展七批药品带量采购,涉及金额占公立医疗机构年药品采购总额的30%,节约医疗费用达2700亿元以上。

自2021年初至今,医保收入增速已经重新高于医保支出增速,累计结余不断在增加。2021年全国医保基金收入2.87万亿,同比增长15.55%;2019~2021年医保收入复合增速为8.4%;2012~2021年为13.31%,高于全国医疗保健支出复合增速12.5%,略高于医保支出复合增速13.2%。截至2021年底,我国医保基金的累计结余是3.61万亿,同比增长14.67%,全国医保可支付时长延长至18个月,相比2012年增长55%。

当前的政策,在节约这一大的方针之下,也会舍得为创新花钱。医保资金腾笼换鸟、鼓励创新,迈出了更明晰化的一步。

临床医生如久旱盼甘霖 呼吁其他省市尽快跟进

北京医保局发布赋予创新药械和诊疗项目“除外支付”特权的消息一出,其他地区医生盼望这一举措尽快推向全国,尤其是DRG实际付费地区。

为了推动新技术的发展,不少三甲医院自己拿钱补贴新技术的使用,相当于是医院和医生自己承担了这部分费用。

不少刚刚DRG改革的城市,因许多新问题还没有完全显现,还尚未太多考虑配套文件的问题。

不过,医生们希望其他城市也能立刻跟进,让临床医生能以诊疗为目的,在使用新药、新技术的时候不再顾虑重重。

对于DRG除外支付政策,您有何看法?欢迎给我们留言。


references:关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)
http://ybj.beijing.gov.cn/swdt/2020_tzgg/202207/t20220713_2771059.html
 

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