对肿瘤病程进行全面管理，对肿瘤的诊治意义重大。今年5月，南京鼓楼医院肿瘤中心全病程管理系统正式上线，从“治疗患者”转向“管理患者”，切实解决了临床痛点。

事实上，不仅仅是肿瘤患者，糖尿病、高血压等慢病患者，同样需要全病程管理，这是一件非常有意义的事情。

因未遵医嘱也未复查 乳腺癌复发了

全病程管理是一个以病人为中心的照护模式，从病人入院前的院准备至在院的医疗照护出院后的追踪，建立一套系统的评估、照护、个案自我照顾能力提升的方案，透过规范制定、流程建立、信息介入使得病人的照护过程得以连续并且健康信息得以数据化收集，建立全病程管理的数据库，以做为医疗科研、医疗流程改进的依据，进而回馈医疗机构于医疗、服务过程的质量监控。

为何要进行全病程管理呢？我们不妨可以看一下下面的例子。

身患乳腺癌的李美玲（化名）原本是个“幸运”的患者，2019年在南京鼓楼医院确诊时，病情尚在早期。

当时李美玲才34岁，医院普外科主任医师姚永忠为她制定的方案是：先行乳腺癌根治术并植入扩张器，随后进行两年半的内分泌治疗，度过复发高峰期后再取出扩张器，行乳房重建手术。

第一阶段的治疗很顺利，手术把肿瘤切得很干净，而且她对内分泌药物也极为敏感。

所有迹象都显示，只要李美玲坚持用药，不出3年，就能过上和正常人无异的生活。

但今年年初，本来准备返院接受乳房重建手术的李美玲，术前影像学检查显示，其被切除的乳房边缘又长出了新的肿块，经病理穿刺确认为恶性肿瘤，乳腺癌复发了。

第一次手术切的很干净，患者本身对内分泌药物也极为敏感，为何会复发呢？原来，李美玲术后并没有按照医嘱进行内分泌治疗，也没再去医院复查。但这一切，因为发生在院外，并不在姚永忠医生的掌控范围之内，即可惜又无奈。

最终，重建手术临时被改为第二次肿瘤切除。所幸的是，内分泌治疗对李美玲依然有效，她依然有临床治愈的可能。

但不是所有人都能像李美玲那么幸运，如果有全病程管理，这样的事情很大程度上就能避免。

上线全病程管理系统管理患者 先在肿瘤中心推行

李美玲没有遵从医嘱进行全程的内分泌治疗，结果乳腺癌复发了。事实上，以乳腺癌的内分泌治疗为例，在长达多年的治疗周期里，因无法承担药费、担心副作用太大、定期配药复查太麻烦、吃了一段时间效果很好觉得没必要继续等种种原因，患者自主停药是一件再平常不过的事。

根据欧美国家的一项调查显示，能够全程进行内分泌治疗的乳腺癌患者比重在70%左右。

姚永忠医生表示，在没有全病程管理系统前，最常用的办法就是给患者建微信群，以第一时间知晓患者出院后的安危。但微信群毕竟不是专业的患者管理工具，一个群里几百个患者，每天要刷上千条信息，医生们根本看不过来。

因为时间精力有限，医生无法对出院的乳腺癌患者进行随访管理，更别提对高危患者进行精准筛查和提前干预。而且对于患者来说，乳腺癌治疗涉及多个科室，这些科室互不相通，需要患者反复挂号预约，既耽误时间，又耗费心力。

而全病程管理系统，对于这些问题，都有各自的解决方案。今年5月，南京鼓楼医院肿瘤中心全病程管理系统正式上线。这套系统包括了医生端、个案管理工作服务台和患者端三个子集，覆盖了肿瘤患者诊前、诊中、诊后会涉及的所有诊疗流程。这套系统，首先在肿瘤中心推行，第一个试点病种是乳腺癌。

这套系统能做什么呢？

首先，是高危患者的筛查和干预，在系统大数据的帮助下，个案管理师可以从全院的影像资料库中搜索有乳腺结节的高危患者，并进行电话告知，为其预约医生门诊。

其次，进入诊疗流程后，如果确诊乳腺癌，患者可以选择签约加入全病程管理系统，在个案管理师的指导下，进入系统预设的标准化诊疗流程，包括手术预约、术后MDT讨论、术后管理、离院路径、康复管路、线上问诊等。

最后，出院后，系统会根据患者治疗方案的不同，向其推送院外管理随访方案，督促其按时用药，定期上传检查报告，按时复诊。

在这整个流程中，个案管理师是核心，而全病程管理系统是促成这个闭环的关键工具。

据悉，截至7月底，包括李美玲在内，已经有超过200名乳腺癌患者通过签约被纳入全病程管理系统，免费享受这项来自三甲医院的增值服务。

不仅是肿瘤 很多疾病都需要全病程管理

对医疗行业来说，全病程管理能让原本的事情更加有序化、精简化、高效化，最大的价值在于医疗流程的升级再造，同时也是对医疗服务水平的提升与完善。

与此同时，每个患者在全病程管理系统上留存过的信息，都会形成专病档案，经过长时间的积累，这些数据背后的价值非凡。

对于患者而言，如果这套全病程管理系统早一点上线，李美玲的故事或许会有所不同。在她出院时，系统会向她推送出院随访管理方案，并在每次用药前发出提醒；当她连续几天没有完成用药打卡时，个案管理师就会发起对话，告知风险，并询问原因；如果是因为药费或副作用等原因，个案管理师可以协调医生加入，为她更换治疗方案……

事实上，不仅仅是肿瘤患者，其他很多疾病也都需要全病程管理，如高血压、糖尿病、各类手术的术后管理等。

山东省立医院副院长孙志坚曾表示，专病全病程管理对与患者、医院、科室、医生都有实际性的帮助，对于医生尽快熟悉疾病整体概念、科研数据队列的搭建以及将来疾病的研究等都提供了有力的支持，医院应从经济上、精神上对全病程管理提供保障。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
日门诊量过万，还有精力推行全病程管理，这家三甲医院靠的是什么？
https://mp.weixin.qq.com/s/wBojwMcuCGm_T3Ap-WiEJA