75岁女性,腰背部疼痛,到当地诊所考虑“椎间盘退行性病变?”,予以“膏药”治疗可缓解。近半年加重,仍予以“膏药”外贴后疼痛缓解不明显。病因何在？

主诉:反复腰背部疼痛3年,加重半年。

现病史:3年前无明显诱因出现腰背部疼痛,无恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛等症状,到当地诊所考虑“椎间盘退行性病变?”,予以“膏药”治疗可缓解。半个月前患者活动后腰痛加剧,为牵扯样疼痛,休息后疼痛稍缓解,仍予以“膏药”外贴后疼痛缓解不明显,并有加重,于床上翻身困难,为进一步治疗就诊,门诊以“腰背痛待诊”收入院。患病以来患者精神欠佳,长期便秘,小便正常,体重下降约5kg。

既往史:10年前诊断“慢性非萎缩性胃炎”,7年前诊断“慢性阻塞性肺疾病”。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认过敏史,否认外伤、手术、输血史。

婚育史:22岁结婚,育3子1女。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 84次/分、R 20次/分、BP 142/84mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率84次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:脊柱后凸畸形,腰椎叩击痛阳性。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.反复腰背部疼痛3年,加重半年。
2.10年前诊断“慢性非萎缩性胃炎”,7年前诊断“慢性阻塞性肺疾病”。
3.脊柱后凸畸形,腰椎叩击痛阳性。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)腰痛待诊:胸腰椎影像学、骨密度检查、肿瘤标记物、血沉。
(2)慢性阻塞性肺疾病:胸部CT检查,肺功能检查。
(3)慢性非萎缩性胃炎:14C尿素呼吸试验。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:结肠镜筛查肠癌。

【结果】

辅助检查:血常规、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物、大小便常规、胸片、心电图、腹部彩超未见明显异常。
血沉:31mm/60min。
胸腰椎CT:胸7、8、12椎体压缩骨折改变,胸8椎体明显,压缩约3/4椎体高度。
胸腰椎MRI:胸7、8、11、12椎体压缩楔变,胸8、11椎体明显,压缩约3/4椎体高度,T2压脂呈高信号,考虑陈旧性骨折,相应层面前后径增加,向后突向椎管内,硬膜囊受压,椎管稍窄,脊髓未见受压。腰1椎体轻度压缩楔变,考虑压缩骨折骨髓水肿。
骨密度:腰椎骨质疏松,左股骨骨量降低。
胸部CT检查:肺气肿。
肺功能检查:中度通气功能障碍。
14 C尿素呼吸试验阴性。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)重度骨质疏松症伴胸腰椎体骨折:钙尔奇D 0.6g qd口服、阿法骨化醇0.5μg qd口服、唑来膦酸注射液4mg静滴,椎体成形术治疗。

(2)慢性阻塞性肺疾病:健康教育,硫酸沙丁胺醇。

(3)慢性非萎缩性胃炎:质子泵抑制剂(PPI)。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:结肠镜筛查肠癌。

【治疗效果】

术后复查胸腰椎片:胸腰椎体序列正常,以胸12椎体为中心稍向后凸,胸7、8、11,腰4椎体不同程度楔形样改变,胸11-腰1、腰4椎管内可见片状高密度影,考虑术后改变。术后患者腰背痛明显好转出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,75,130
出版：人民卫生出版社