近日，云南两家三甲又在医保基金使用问题上栽跟头了，被曝疑似违规使用医保1600多万！中央纪委国家监委网站连刊三篇文章，动态报道了这次医保飞检的过程。

云南两家大三甲被查了个底朝天

据中央纪委国家监委网站，8月24日一早，数十名国家医保飞行检查组工作人员，走进云南省一家省级三甲医院的会议室，围坐在七八张长桌周围，开始了紧张而有序的检查工作，要对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。

据飞行检查组副组长宋成玲介绍，此次工作设置综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组，并一对一确定院方联络人，聚焦不同重点开展检查。

“6个钉，1个融合器，2个连接棒……”在院内医生的协助下，国家医保局基金监管司干部李军打开患者的X光片，仔细核查手术耗材的数量、规格。

长桌另一头，两名骨科组组员正围绕一份病历展开讨论。

“手术记录里有相关描述，为什么最后没有予以收费？”一名组员指着记录说。“还有，病案首页的诊断中包括凝血功能异常，诊疗记录里却没有体现相应的治疗。”另一名组员说，“这可能影响DRG（医保疾病诊断相关分组）的权重，进而提升医保付费，但现有的材料还不能支撑得出结论，需要进一步了解情况。”

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此次医保飞行检查入驻该医院，看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签……可谓是不放过任何一个疑点。

8月29日，中央纪委国家监委网站发文，公布了检查3天的初步结果：尿沉渣定量检查通常适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者，但该院所有科室入院患者均做了该项检查，部分患者无指征，涉嫌过度检查，涉及112334人次、疑似违规金额2246740元……涉嫌违规使用未中选药品及违规线下采购……疑似存在药品拼支使用……部分医护人员对医保基金使用监督管理条例和医保政策知晓率不高……

除了大数据筛查出的共性问题外，例如对甲沟炎患者使用全身麻醉，以及半髋关节置换术收取全髋关节置换术费用等，还有一系列个性问题，“比如这位患者，手术记录显示使用同种异体骨2盒，但记账与标签均显示3盒，明显有出入，涉及疑似违规金额3740元。”

飞行检查组相关负责人告诉记者，对这家定点医疗机构的检查已接近尾声，“目前发现的问题以一般违法违规问题为主，涉及超医保支付限定、过度检查、重复收费、超标准收费等大类。后续将做好排查疑点、固定证据等工作，确保检查结果经得起检验。”

8月31日，在昆明召开的2022年国家医疗保障基金飞行检查云南反馈会上，飞行检查组组长孙晓灿介绍，此次飞行检查共历时13天，该省级三甲医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类41项问题，涉及疑似违规金额983.15万元；另外一家三甲医院涉及医保管理、医疗及财务等三大类46项问题，涉及疑似违规金额694.69万元。

检查发现，上述2家医院均涉及超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、分解住院、过度检查诊疗等问题，此外，被检查的该省级三甲医院还涉及1项高靠诊断问题，另一家三甲医院还涉及2项分解收费问题。

超级医保局与公立大三甲的棋逢对手

医保局飞行检查的过程，表面平淡如镜，下面却是波漩涡重重波涛汹涌。

2018年5月，医保局横空出世，不仅整合财政、人社、卫健、民政及发改等多个部门相关职责，同时还集中了基金支付、药品采购和价格管理三项重要权力。被业界称为“超级医保局”。

然而，“超级医保局”遇上公立大三甲，最多也只能算是棋逢对手。在中国的医疗服务体系中，公立三甲医院是一个强势的存在，往往垄断着地区性优质医疗资源与患者群体。轻易动不得，一旦停止医保结算，当地民众的就医问题会受到影响。

三甲的名号天然就有“虹吸”周边患者的威力，异地就医、各省单独结算等，医院对各方医保局依赖性都较弱，权力严重倒挂。

“官大一级压死人”！在医保部门的日常巡检中，监管科的科长遭遇公立医院的处级院长，阻力可想而知。

再之，顶级三甲医院具有的行政保护能力，也令监管者压力山大。公立医院常以查处欺诈骗保会损害医院形象，恶化医患关系为理由，找当地卫生部门、政府部门给医保部门施压，阻碍检查。

医学信息壁垒则是公立医院天然的一条强大护城河。现阶段医保合规类稽查尚有法可依，但涉及到依据医学类经验查出的问题，由于缺乏明确法律依据，医院可能拒认。

临床医学关注最佳疗效，医保则更为关注最佳性价比。医方以提供最佳疗效为名，有人是无意识违规，有人则在过界的边缘反复试探，寻找管理漏洞，并随着打击骗保运动的深入，而不断动态变化。

严监管时代合规是前提

面对强势的大三甲，国家医保局拿出了“尚方宝剑”——飞行检查——不提前打招呼就进入现场。

这把“尚方宝剑”敲打的第一个大三甲是湖南长沙的一家医院。2019年12月，湖南省医疗保障局披露，该院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为，追回违规医保基金，并处罚金共计3359多万元。

同年，一组国家医保局的飞行检查数据显示，39组次，历时33天，查实欺诈骗保金额2.6亿元，平均每次600多万。其威力不容小觑。卫健委随后介入，在对其中27家进行督导检查后，卫健委方面表示，27家医院虽有医保基金使用不规范行为，但不存在严重违法的“骗保”行为。

“违规使用医保基金”还是“骗保”，并没有明确的分界线，这其中很多弹性解释和选择性执法的空间。

去年5月1日，我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》施行。其38条与40条分别规定了两类行为的处理，前者处损失金额1倍以上2倍以下的罚款，后者处2倍以上5倍以下的罚款。这标志着年收入超过两万亿的医保基金迎来强监管时代。

相较于罚款，行刑合作是有效监管公立医院的手段，公安机关介入可以形成有效的震慑。今年4月，国家医保局通报武汉一家顶级三甲骗取医保基金2334万余元，除了巨额罚款外，骨科相关负责人已被司法机关带走。

解除协议或暂停协议这两种协议追责手段，则需慎用。三甲医院中一些技术水平要求较高的科室，如果其服务在本地区难以找到替代性服务，考虑到多数参保人的临床治疗需求，不易轻易使用。

对于这一新的局势，一位长期跟踪医保的业内人士表示，随着大数据的发展，目前监管层对医保信息掌握更为全面，加上飞检频率变快，以往隐藏的问题也会暴露出来，无论是对企业还是医疗机构而言，做到合规，才能在反腐“暴风眼”中更好地发展。

而对于医护人员而言，对于医保相关知识和政策要主动学习，尤其是在DRG/DIP支付改革势在必行的大背景下，一定要了解相关知识，否则很容易因不熟知规则而无意中违规。

总之，医保这块“唐僧肉”已经不是谁想吃就可以吃的了。这块“唐僧肉”的背后，是医保局这个护法孙悟空的金箍棒伺候。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
国家医保基金飞行检查云南反馈会召开2家定点医疗机构共涉及疑似违规金额1677.84万元
https://www.ccdi.gov.cn/yaowenn/202209/t20220901_215304.html
医保飞行检查发现超医保支付限定、过度检查、重复收费 集体“把脉”找问题
https://www.ccdi.gov.cn/yaowenn/202208/t20220829_214218.html
医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点
https://www.ccdi.gov.cn/yaowenn/202208/t20220825_213452.html