65岁男性，胸背皮肤疼痛5天，伴丘疹、水疱2天，部分成簇分布，部分溃烂、结痂，为进一步诊治入院。原来是一种急性感染性皮肤病。

主诉：右胸背皮肤疼痛5天，伴丘疹、水疱2天。

现病史：患者5天前劳累、受凉后出现全身不适、乏力，同时感右侧胸背部皮肤疼痛，针刺样，间断发作，接触衣服或轻触碰皮肤即可感刺痛加重。当地医院查胸片无异常。2天前疼痛处皮肤出现黄豆大小丘疹、水疱，部分成簇分布，部分溃烂、结痂，为进一步诊治入院。自患病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史：均无特殊。

体格检查

一般情况：T 36.8℃、P 74次/分、BP 128/76mmHg，Wt.68kg，Ht.169cm，BMI 23.81kg/m2。
头颅五官：未见异常。
颈部：甲状腺不大。
胸部：心率74次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部：腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、肾区无叩痛。
脊柱四肢：未见异常。
皮肤黏膜：右胸背部皮肤群集性水疱，部分溃疡、糜烂，少许结痂，皮疹沿肋间神经呈带状分布，不过躯体中线，各簇水疱群间皮肤正常。
神经精神：未见异常。
辅助检查：血常规、小便常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年男性，右胸背部皮肤疼痛、丘疹、水疱。
2.既往史无特殊。
3.查体：单侧胸背部皮肤群集性水疱，沿肋间神经呈带状分布，部分溃疡、糜烂，少许结痂。
4.三大常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

带状疱疹：完善皮肤创面细菌涂片、培养，血生化、免疫球蛋白、输血全套、肿瘤标记物、心电图、胸片。给予静脉用阿昔洛韦350mg q8h抗病毒，口服洛索洛芬钠+曲马多止痛，肌内注射腺苷钴胺营养神经，外用聚维酮碘湿敷对症。

2.预防接种：推荐接种带状疱疹疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗。

3.健康维持：注意休息，加强营养，保持有皮疹的皮肤区域清洁和干燥。

【结果】

辅助检查：创面细菌涂片、培养均阴性。
血生化：总胆固醇6.98mmol/L、低密度脂蛋白4.0mmol/L、甘油三酯2.9mmol/L。免疫球蛋白、输血前全套、肿瘤标记物均未见明显异常。
胸片：肺纹理稍增粗。
心电图：正常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)带状疱疹：给予静脉用阿昔洛韦350mg q8h抗病毒、阿米替林+加巴喷丁止痛、腺苷钴胺营养神经、外用聚维酮碘湿敷。

(2)高脂血症：他汀类降脂。

2.预防接种：推荐接种带状疱疹疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗，患者表示出院后回社区接受接种。

3.健康维持：注意休息，低脂高蛋白饮食加强营养，保持有皮疹的皮肤区域清洁和干燥，着装宽松、柔软的棉质衣物，减少皮损处摩擦。大肠镜筛查肠癌。

【治疗效果】

住院治疗3天后感右侧胸背部皮肤刺痛仍较明显，影响睡眠，无新发呈簇水疱，溃疡、糜烂皮损范围稍减小，遂换用阿米替林+加巴喷丁止痛。治疗7天后皮肤刺痛明显减轻，无水疱，大部分皮损结痂，精神、食欲、睡眠较前好转，患者出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,110-111
出版：人民卫生出版社