25岁女性,体重增加伴肌痛2+个月,同时伴下蹲排便时间稍长后感双侧臀大肌疼痛不适,后疼痛延至双上肢三角肌,时感怕冷、疲乏,偶有便秘表现。如何诊断及对应处理?

主诉:体重增加伴肌痛2+个月。

现病史:2+个月前患者无明显诱因出现体重进行性增加,约5kg,同时伴下蹲排便时间稍长后感双侧臀大肌疼痛不适,后疼痛延至双上肢三角肌,时感怕冷、疲乏,偶有便秘表现。患者于我院门诊查“甲状腺功能:促甲状腺激素80.3820mU/L、游离T3 2.39pmol/L、游离T4<5.15pmol/L;血常规:血红蛋白105g/L、红细胞平均体积75.2fl、平均红细胞血红蛋白量21.9pg”。患者为进一步诊治入院。

既往史:半年前因“突眼、手抖”于我院内分泌科诊断为“Graves病”,并行“甲亢131 I”治疗,治疗后定期随访甲状腺功能。患者自诉既往患“甲亢”前,体型偏胖。

个人史:否认吸烟及饮酒史,职员。
家族史:家族中其奶奶、伯父有“甲亢”病史。

体格检查

一般情况:P 85次/分、BP 120/70mmHg,Wt.70kg,Ht.158cm,BMI 28.04kg/m2。
头颅五官:右眼稍突,余未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率85次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1青年女性,体重增加伴肌痛2+个月。
2有“甲亢131 I”治疗病史。
3.其奶奶、伯父有“甲亢”病史。
4.体型肥胖,BMI 28.04kg/m2,右眼稍突。
5.血常规提示轻度缺铁性贫血，大、小便常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)甲状腺功能减退症(继发于甲亢131 I治疗后可能性大):血生化检查、抗促甲状腺素受体抗体、甲状腺过氧化物酶、甲状腺超声、心电图、超声心动图、脑电图。
(2)轻度缺铁性贫血:贫血相关代谢产物。
(3)肥胖:血脂、皮质醇、糖化血红蛋白。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:血生化:总胆固醇6.12mmol/L、低密度脂蛋白3.87mmol/L、甘油三酯136mol/L,余无异常，贫而相关代谢产物:血清铁蛋白8.23μmol/L、总铁结合力66.5μmol/L、转铁蛋白饱和度<0.15余无异常。
抗促甲状腺素受体抗体:阳性。
甲状腺过氧化物酶:阳性。皮质醇正常。
甲状腺超声:双侧甲状腺萎缩，未见结节增生。糖化而红蛋白、心电图、心脏超声、脑电图未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)甲状腺功能减退症:左甲状腺素(L-T4)。
鉴别诊断:甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等免疫性甲状腺炎)、药物性甲减、消耗性甲减、中枢性甲减(下丘脑性、垂体性)、甲状腺激素不敏感综合征等。
(2)轻度缺铁性贫血:补铁。
(3)高脂血症:降脂治疗，阿托伐他汀。
(4)肥胖:控制甲减基础上饮食调整+运动锻炼。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:嘱患者健康饮食及合理锻炼。

【治疗效果】

患者住院1周，制订好相应治疗方案后，嘱患者长期在全科门诊随访治疗。6周后复查甲状腺功能指标:促甲状腺激素17.6557mU/L、游离T3 2.58pmol/L、游离T4 10.71pmol/L。门诊调整药物剂量后定期复查指标，直至相关指标达标后维持相应治疗剂量。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,220-221
出版：人民卫生出版社