心梗（MI）后，缺血风险和出血风险都飙升，但哪个更常见，哪个危害更大，需要重点关注，一直没有定论。

2022年8月，发表在《JAMA Netw Open》的一项基于瑞典登记的全国队列研究，给出了相对可靠的答案。

心梗患者缺血出血都得提防 但不知哪个更常见危害更大

抗血栓治疗可降低AMI患者再发缺血性事件的风险。尽管大多数患者接受阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT），但对于伴有房颤/房扑或其他口服抗凝药适应证（OAC）的患者，治疗的选择还包括DAPT联合OAC的三联治疗，或使用单一抗血小板药物联合OAC进行双联抗血栓治疗。

这些治疗带来的缺血性风险降低，是以出血风险增加为代价。因此，欧洲和美国指南建议，根据患者的缺血和出血风险进行个体化抗栓治疗。例如，对于缺血性风险高且出血风险不高的患者，DAPT的持续时间可以延长；对于出血风险高且缺血风险低的患者，可以缩短或逐步降级DAPT治疗。

尽管个体化抗血栓治疗的策略是基于对缺血和出血事件同等重视后的考量，但在近期发生MI的患者中，缺血vs出血事件的相对重要性，仍然存在不确定性。一些研究评估了急性冠脉综合征或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者与复发性MI和出血相关的死亡率。

然而，这些研究大多基于随机临床研究，评估了PCI术后1年时的事件，此时大多数患者已终止DAPT，或比较了复发性MI vs出血相关的死亡风险，然而缺血性卒中是一种重要的缺血性事件，尽管其风险可以通过抗血栓治疗加以改善；这些是否适合外推至常规临床实践中的患者，也存在不确定性。

此外，在过去几十年中，引入了再灌注治疗、改进的二级预防和高灵敏度心肌肌钙蛋白；这些进展可能会限制了既往研究在当代临床实践的适用性。缺血性和出血性事件的发生率和死亡率数据，可能为MI患者治疗决策时权衡出血vs缺血性风险提供信息。

最近研究：MI后1年缺血事件比出血事件多20% 死亡风险更大

发表在《JAMA Netw Open》的该项研究，使用瑞典全国登记数据，比较了近期MI患者中缺血性vs出血性事件与死亡率的相关性，并评估在过去20年中这两类事件的死亡相对风险是否发生了变化。

根据瑞典全国登记2012～2017年的数据进行了队列研究。数据分析时间为2021年7月～2022年5月。接受抗血栓治疗（抗血小板治疗或口服抗凝剂）的出院存活MI患者被纳入分析。

评估出院后1年内首次缺血性事件（MI或缺血性卒中住院）或出血性事件（出血住院）的发生率，以及每种类型事件发生后1年内的死亡风险。Cox比例风险回归模型用于估计缺血性和出血事件vs无事件以及缺血性vs出血事件后1年死亡率的调整风险比（aHR）。

对1997～2000年、2001～2011年和2012～2017年出院的患者的缺血性与出血性事件后死亡率的调整HRs进行比较。

2012～2017年，86736名MI后出院的患者（中位71岁[IQR，62～80]岁；57287人[66.0%]男性）中，4039人发生了首次缺血性事件（5.7/100人-年），3399人发生了首次出血性事件（4.8/100人-年）。

缺血性事件后死亡率为46.2/100人年，出血性事件后死亡率为27.1/100人年。缺血性事件后vs无事件的1年死亡率的aHR为4.16（95%CI，3.91～4.43），出血性事件后vs无事件的1年死亡率的aHR为3.43（95%CI 3.17～3.71）。

比较这两种类型的事件时，缺血性事件vs出血事件的aHR为1.27（95%CI，1.15～1.40）。

1997～2000年、2001～2011年和2012～2017年，缺血性vs出血性事件的aHR无显著统计学差异。

综上，在这项针对近期MI患者的全国性队列研究中，出院后缺血性事件比出血性事件更为常见，且与死亡风险更高相关。

心梗后应优先提防缺血事件

在上述研究中，与出血性事件相比，复发性缺血性事件更为常见，其1年死亡率更高。在过去20年中，与缺血性vs出血性事件相关的相对死亡风险没有显著变化。

与该项研究结果相反，既往对近期MI或PCI患者的研究发现，复发性MI vs大出血事件相关的死亡风险相似。此外，在一些研究中，复发性MI的发病率较低或与出血性事件相似。上述研究结果与既往研究结果有所不同，有几种可能的解释：

1、上述研究使用了在常规临床实践中观察到的全国范围的患者样本，但既往研究主要使用来自高度选择人群的临床研究数据。与既往研究相比，上述研究中的人群发生缺血性和出血性事件以及死亡风险更高。

2、上述研究将缺血性卒中纳入缺血性事件定义中，因为这一结局的风险可以主导抗血栓治疗的选择，并且可以通过抗血栓治疗进行修正。除2项研究外，所有既往研究仅评估了复发性心梗vs出血。包括缺血性卒中在内的2项研究基于随机临床研究，其中1项研究仅纳入PCI术后12个月存活且无缺血和出血事件的低风险患者（46%MI）。

3、上述研究只包括MI出院后发生的缺血性和出血性事件，因为这些事件的风险指导了抗栓治疗；既往一些研究也包括了住院期间的初始MI或PCI事件。

总之，通过使用全国范围的登记数据，纳入在常规临床实践中发现的超85000名MI患者，并对住院和死亡情况进行几乎完整的随访，上述研究增加了对有关缺血性vs出血事件相关发病率和死亡率相对风险的认知。

出血事件相关的死亡风险，因出血事件的定义不同而具有差异。上述研究中使用的出血定义包括导致再住院或在再住院期间发生的任何出血；因此，定义很宽泛，包括轻微出血和大出血。

虽然在仅限于大出血的分析中，出血事件相关的死亡风险可能更高，但这样的定义也会导致出血发生率降低。尽管使用了广泛的出血结局指标，但研究人员发现，复发性缺血性事件的发生率比出血事件多出约20%。

当使用基于风险的策略指导治疗决策时，不仅需要考虑相对死亡风险，还需要考虑相关事件的发生率。最好通过治疗所带来的绝对风险增加或减少来指导临床决策，这一估计取决于事件的发生率、与治疗相关事件的相对风险以及事件与死亡的潜在相关性。在考虑暴露的普遍程度及其与死亡相关性的同时，估算暴露重要性的一种方法是计算人群归因分数。

使用上述研究人群的aHR和发病率，缺血性事件的人群归因分数为10.1%，出血性事件的人群归因分数为5.2%，表明总体上缺血性事件可能对人群死亡率影响较大。

此外，研究人员根据住院期间登记的诊断，定义了缺血性和出血性事件。鉴于在未提前住院的情况下（例如，在家或护理机构）因复发性缺血性事件导致的死亡可能比出血事件导致的此类死亡更常见，所以上述研究可能低估了缺血性vs出血性事件相关的死亡相对风险。

总之，本研究结果表明，在近期MI患者中，与出血事件相比，缺血性事件更常见，且与死亡率风险更高相关。

（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2220030.
Association of Ischemic and Bleeding Events With Mortality Among Patients in Sweden With Recent Acute Myocardial Infarction Receiving Antithrombotic Therapy
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036452/