39岁女性，急性起病，病程3个月，主要症状为反复发热伴头痛，无意识障碍。病情反复4次，每次间隔最多1周。此外，患者多次脑脊液压力都明显高，但脑脊液结果不支持化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎，且多次查脑脊液细菌、结核及真菌化验均阴性，抗病毒治疗也有效，但一停药很快复发。该患者所患何病？

患者，女性，39岁。因“反复发热、头痛3个月”于2014年3月19日收入院。

现病史：患者3个月前劳累后出现发热，体温39℃，伴头痛，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻。就诊于当地医院，查胸片示肺纹理紊乱，考虑肺部感染可能，予头孢曲松及阿奇霉素治疗1周，患者体温恢复正常，头痛缓解出院。2天后患者再次发热，体温最高达39℃，伴头痛，在当地医院行腰穿：压力400mmH2O，白细胞22/mm3，单核细胞70%，多核细胞30%，蛋白0.558g/L（正常范围：0.15～0.45g/L），糖和氯化物正常，腺苷脱氨酶（ADA）阴性，考虑病毒性脑膜炎。予以更昔洛韦抗病毒治疗2周，患者体温逐渐正常，头痛缓解出院。2个月前再次出现发热、头痛，就诊于当地医院，复查腰穿：压力400mmH2O，白细胞140/mm3，单核细胞30%，多核细胞70%，蛋白0.773g/L，糖和氯化物正常，脑脊液病原学检查均阴性，血结核抗体弱阳性，仍考虑病毒性脑膜炎。予阿昔洛韦、头孢他啶治疗，体温正常，头痛缓解出院。半月前无诱因再次出现头痛，无发热，于当地医院腰穿：脑脊液压力350mmH2O，白细胞4/mm3，蛋白0.632g/L，糖正常，氯化物116mmol/L（正常范围：120～130mmol/L），ADA（−），墨汁染色（−），为进一步诊治来我院，门诊以“颅内高压原因待查”收入院。

发病以来食欲稍差，睡眠尚可，大便正常，尿量多，最多10L/d，体重无明显下降。

既往史：5个月前因停经、多饮多尿，于当地行垂体MRI检查提示垂体瘤，大小15mm×9mm，查泌乳素明显升高，考虑泌乳素瘤、尿崩症，予溴隐亭和醋酸去氨加压素片口服治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病病史。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：体温正常，血压及心率正常。神清，语利，高级皮质功能正常。双眼视力正常，双侧视盘边缘模糊，有少量渗血，左侧为著，余脑神经未见异常。四肢肌力、肌张力及腱反射均正常，双侧病理征（−）。颈部抵抗，颏胸距2横指，双侧Kernig征（−）。深、浅感觉及共济运动正常。

辅助检查：2013年12月外院头颅MRI平扫：未见异常，增强提示鞍区占位，Ratheka囊肿不除外（仅见报告）。

【入院诊断】

1．颅内高压原因待查，病毒性脑膜炎？
2．垂体瘤？

【入院后辅助检查】

血常规WBC 5.59×109/L，中性粒细胞36.6%，淋巴细胞54.7%。血生化未见异常。

2014年3月20日腰穿：CSF压力330mmH2O，RBC 0/mm3，WBC 2/mm3，蛋白0.486g/L，糖和氯化物正常。ADA（−），革兰染色、抗酸染色及墨汁染色均阴性，血和CSF病毒学全套抗体检测均阴性，CSF肿瘤细胞检测（−）。

2014年3月26日头颅MRI：鞍区略饱满，其余未见异常（图1）。

图1 2014年3月26日头颅MRI平扫表现
A．矢状位T1WI；B．轴位T2WI显示鞍区略饱满

【蒋景文教授首次查房】（2014年3月26日）

病史特点：急性起病，病程3个月，主要症状为反复发热伴头痛，无意识障碍。病情反复4次，每次间隔最多1周。入院前共做3次腰穿，压力均在330mmH2O以上，WBC第1次22/mm3，以单核细胞为主，第2次140/mm3，以多核细胞为主，最后1次4/mm3，属正常范围，蛋白稍高，糖及氯化物均不低，给予抗菌及抗病毒药治疗均有效，而且第2次仅用了单一抗病毒治疗也有效，但一停药很快复发。最后1次复发仅有头痛，以后未再发热。入院后腰穿压力330mmH2O，脑脊液蛋白稍高（0.486g/L），常规、糖和氯化物正常。

定位诊断：发热、头痛，查体：脑膜刺激征（−），双侧视盘水肿，定位于脑膜或脑室系统，腰穿压力高也支持。

定性诊断：急性起病，复发波动性病程，主要症状是发热伴头痛，多次脑脊液压力都明显高，白细胞数2次轻至中度升高，其余几次都正常，分类上1次以单核细胞为主，1次以多核细胞为主，糖和氯化物均不低，蛋白仅稍高，脑脊液结果不支持化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎，且多次外院查脑脊液细菌、结核及真菌化验均阴性，抗病毒治疗也有效，考虑病毒性脑膜炎恢复期可能性大。但病毒性脑膜炎多为良性病程，少有复发患者；颅内压太高、短期内多次反复也不好解释。

需要查找其他引起脑膜炎复发和颅内压升高的原因。此次头颅MRI平扫未见脑实质异常，但垂体饱满，因5个月前诊断为垂体瘤，再复查垂体MRI及垂体激素水平，先予甘露醇、乙酰唑胺治疗。

【进一步诊治】

给予甘露醇、乙酰唑胺治疗后，患者头痛逐渐好转，一直无发热。住院期间多次复查腰穿，压力均大于330mmH2O，各次细胞数均正常，糖及氯化物均正常，偶有蛋白轻度增高，细菌、真菌、病毒及结核菌化验均为阴性。垂体激素如下：甲状腺功能全套：FT4 0.72μg/dl（正常范围：0.89～1.76μg/dl），RT3 19.5μg/dl（正常范围：32.5～66.4μg/dl），余正常。所查性腺激素（包括促黄体激素、促卵泡激素、催乳素、雌二醇及睾酮）均低于正常。皮质醇低于正常，生长激素及ACTH正常。

2014年4月1日行垂体MRI平扫：蝶鞍稍扩大，其内见一类圆形异常信号影，大小16mm×14mm，病变边缘清楚，在T1WI呈不均质稍低信号，边缘信号稍高，在T2WI上呈不均质稍高信号；增强扫描可见垂体边缘明显环形强化，内部无明显强化，病变突入鞍上，略推压视交叉，垂体柄增粗，呈不均匀强化，右侧海绵窦及漏斗处脑膜呈明显强化，两侧筛窦内见T2WI高信号影，考虑垂体炎症可能，累及垂体柄及右侧海绵窦（图2）。

图2 2014年4月1日垂体MRI表现
冠状位（A、B）及矢状位（C、D）的平扫及增强T1WI显示蝶鞍扩大，内见类圆形异常信号影，T1WI（A、C）呈低信号，增强扫描（B、D）见明显环形强化，中心未见强化。垂体柄增粗，并有不均匀强化

【蒋景文教授再次查房】（2014年4月2日）

反复急性脑膜炎病史，临床及化验有垂体功能低下表现，垂体MRI平扫示蝶鞍稍扩大，其内见一类圆形异常信号影，边缘清楚，增强扫描可见边缘明显环形强化，内部无明显强化，垂体柄增粗，也有不均匀强化，右侧海绵窦受累，诊断考虑垂体脓肿，累及脑膜引起复发性脑膜炎。

颅内压升高的原因可能与反复脑膜炎症刺激导致脑脊液分泌增高有关，因影像学上脑室系统无扩张，脑脊液蛋白不高，不支持脑室梗阻所致；影像学上虽有海绵窦受累，但无临床症状，未提示有海绵窦血栓形成，其他静脉窦亦无血栓征象，所以不支持静脉窦梗阻原因。可能还是局部炎症刺激所致，建议先行抗炎治疗，待炎症及颅内压症状好转后再手术。

【进一步诊治】

2014年4月7日开始给予头孢曲松2g/次，每日2次，静脉滴注2周，泼尼松10mg/次，每日1次，左甲状腺素钠片0.25μg/次，每日1次。4月15日复查腰穿：CSF压力下降至150mmH2O，常规、生化正常，患者无头痛，无发热。4月22日复查头MRI：垂体脓肿较前缩小。

2014年4月28日神经外科于全身麻醉下行内镜经蝶窦入路垂体脓肿清除术，术中见病变位于鞍内，囊性，内有黄色黏稠脓液流出，予以清除脓液，冲洗脓腔，部分切除脓肿壁。术后脓液细菌、真菌及结核菌涂片及培养均阴性，病理检查未见肿瘤细胞。术后继续抗炎治疗，术后10天时复查腰穿：压力210mmH2O，常规、生化正常，尿量较前明显减少，复查甲状腺功能正常，各项性腺激素及皮质醇恢复正常，停用泼尼松及甲状腺素片，继续给予醋酸去氨加压素片治疗。患者于2014年5月10日出院。

【随访】

2015年3月9日复查垂体MRI：垂体菲薄，垂体柄下陷，且向右侧偏移，增强扫描垂体未见明显异常强化，垂体柄轻度强化，脑实质未见异常，海绵窦未见异常，以上符合垂体脓肿术后改变（图3）。甲状腺功能、性腺激素及皮质醇均正常范围。视力正常，视盘无水肿。2015年3月9日腰穿：压力260mmH2O，常规及生化均正常。

2015年4月（出院后1年）随访，患者一直无发热及头痛，饮食好，睡眠稍差，仍有多饮多尿，但较前好转，继续口服醋酸去氨加压素片治疗。建议3个月后再次复查腰穿，患者拒绝。

图3 2015年3月9日复查垂体MRI表现
A．矢状位平扫显示垂体菲薄，垂体柄下陷；B．增强扫描显示垂体未见明显异常强化，垂体柄轻度强化

【最终诊断】

垂体脓肿（abscess of pituitary）

【讨论】

垂体脓肿是一种少见的鞍内感染性疾病，发病率不足垂体疾病的1%，但严重者可危及生命。Simmomds于1914年报道了第1例垂体脓肿，以后陆续有个案报道，病例数不多。此病虽是感染性疾病，但大多没有明显的感染征象，其临床表现、实验室检查及影像学检查均缺乏特异性，多是在手术或尸检中偶然发现，术前误诊率较高。影像学上常与垂体瘤、颅咽管瘤、垂体胶样囊肿（Rathke囊肿）等相混淆。

本例患者尿崩症后2个月出现发热、头痛，腰穿提示脑膜炎性病变，开始曾误诊为垂体瘤和病毒性脑膜炎两个独立疾病，但短期内脑膜炎多次复发不好解释，最后通过影像学检查发现垂体病变为脓肿，并非肿瘤，才认识到垂体脓肿与反复的脑膜炎、颅内高压有关，类似病例尚未见文献报道。

垂体脓肿根据病因分原发性和继发性两种类型，前者指既往正常的垂体发生垂体脓肿，可因全身其他部位感染的血行播散或邻近器官炎症的直接蔓延导致，尤其当患者有脑膜炎、蝶窦炎、海绵窦血栓性静脉炎或感染性脑脊液漏时，局部病灶可扩散生长，侵及垂体时可引起垂体脓肿。后者指在已有垂体病变的基础上继发感染，垂体病变（如垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿等）、垂体手术以及垂体的放射治疗可破坏垂体局部的血液循环，降低垂体对病原菌的抵抗力，可使垂体脓肿的发生率增加。

引起垂体脓肿最常见的致病菌是革兰染色阳性球菌，其他包括革兰染色阴性球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、真菌等，也有结核菌感染的报道。但有50%患者找不到病原菌，可能与术前抗炎治疗及实验室技术条件有关。本例患者术中未发现垂体瘤，诊断为原发性垂体脓肿，患者先有垂体病变，后出现脑膜炎，提示垂体病变可能是脑膜炎的病因，而不是脑膜炎导致了垂体脓肿。其垂体脓肿原因可能与鼻窦炎有关，但MRI上主要为筛窦炎，蝶窦炎不明显，也不排除筛窦炎扩散至颅内引起垂体脓肿可能。术后脓液培养无致病菌生长可能与术前多次抗炎治疗有关。

垂体脓肿的临床表现无特异性，常见的临床症状为头痛、闭经、多尿、视力障碍等症状，仅少数有发热，引起脑膜炎者非常少见。①头痛：是垂体脓肿最常见的症状，Vates曾报道91.7%的患者伴有头痛。头痛的形式不典型，可位于双额、眶后或双颞部，有些患者可因突发性头痛而就诊，但大多数表现为慢性持续性头痛，病程可达数月至数年。②内分泌功能障碍：由于脓肿可破坏正常垂体，内分泌功能障碍多为腺垂体功能低下，严重者可出现全垂体功能低下，表现为虚弱无力、精神不振、食欲缺乏、性欲减退、月经失调或闭经、尿崩等。文献报道50%以上垂体脓肿患者可出现垂体功能低下，40%患者出现尿崩症，而垂体瘤很少有这些表现，故垂体激素水平低下及尿崩症有助于垂体脓肿与垂体瘤在临床上的鉴别。极少数患者可有一过性垂体激素（如泌乳素）增加，可能与脓肿刺激垂体有关。③感染征象：虽为感染性疾病，但仅有少数患者可有发热、畏寒、肌肉酸痛等表现。文献报道仅24%～33%出现发热，极少数患者可表现为头痛、恶心、呕吐、高热、颈部抵抗、Kernig征及Brudzinski征阳性等脑膜炎症状，为炎症进入蛛网膜下腔所致。本例患者的反复感染症状及脑脊液特点支持垂体脓肿累及脑膜致复发性化脓性脑膜炎，临床少见。④视力、视野障碍：当垂体脓肿达到一定体积，并向鞍上发展时可侵及视神经，引起视力、视野的改变，最常见双颞侧偏盲，视力减退多从一侧开始，可为渐进性，亦可迅速发展。⑤眼球运动障碍：部分患者可出现眼球内斜、眼睑下垂等眼球活动障碍，与脓肿侵及海绵窦有关。当下丘脑受压时可出现嗜睡、多食、肥胖、行为异常等表现。如脓肿向下发展，侵及鞍底时可出现脑脊液鼻漏。若脓肿阻塞脑脊液循环通路可引起梗阻性脑积水而出现颅内压增高表现。

影像学检查是诊断垂体脓肿的重要依据，CT扫描最常见的征象为蝶鞍扩大和蝶鞍骨质的破坏，鞍内及鞍上可见软组织影。强化时病变多为不均匀强化，少数可为环状强化。MRI分辨率高，可见鞍内或鞍上有囊性占位性病变，圆形或类圆形，边界清楚。由于脓肿内蛋白含量的不同，T1WI可为低信号或略高信号，T2WI为等信号或高信号，中央无强化，周边多为环形强化。但以上并非垂体脓肿特异性表现，垂体瘤或颅咽管瘤囊性变亦可出现类似特点。但垂体脓肿在DWI上一般为高信号，ADC值下降，而肿瘤DWI为低信号，ADC值升高，部分垂体脓肿患者伴有邻近脑膜强化、垂体柄或海绵窦强化，为垂体脓肿炎症累及脑膜、垂体柄和海绵窦所致。因此，影像学表现结合临床特点有助于术前与垂体瘤鉴别。

本例患者先出现多尿、闭经，当地影像学检查提示垂体瘤，临床未重视，仅对症治疗。后来反复出现脑膜炎伴颅内高压，我院化验示垂体激素异常，复查垂体MRI提示垂体脓肿，才怀疑反复的脑膜炎和颅高压可能与垂体脓肿相关。术前给予头孢曲松静脉治疗2周，颅内压由330mmH2O以上降至150mmH2O，手术清除脓肿后病情完全恢复，进一步支持垂体脓肿可能是反复的脑膜炎、颅内高压的病因。垂体脓肿导致脑膜炎属临床少见，大多为化脓性脑膜炎，为垂体脓液波及邻近脑膜进入蛛网膜下隙所致，也可能与颅咽管瘤引起复发性脑膜炎或慢性脑膜炎的机制相近。本例患者脑脊液检查不完全符合化脓性脑膜炎特点，可能与反复抗炎治疗导致脑脊液特点不典型有关。因此临床上对伴有垂体病变的反复脑膜炎患者要想到垂体脓肿的可能。另外本例患者颅内压太高不好解释，影像学检查上没有脑积水表现，蛋白不高，不支持系脑脊液循环受阻所致；虽左侧海绵窦受累，也没有出现海绵窦受累的临床症状，也没有其他部位静脉窦血栓的征象。推测颅内高压可能与脑膜的炎症刺激有关，头孢曲松抗炎治疗后颅内压恢复正常也支持这一点。

确诊为垂体脓肿的患者，应尽早行手术治疗，单纯药物保守治疗效果多不佳。经蝶窦入路垂体脓肿清除为最佳手术方案，可彻底清除脓肿，降低垂体受损的概率，避免脓肿与蛛网膜下腔相通而引起脓液扩散，减少对视神经的牵拉和刺激，降低复发率。术后使用抗生素3～4周，在细菌尚未检出之前，可按病情选用易于透过血脑屏障的广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来后，予以适当的调整。对于垂体功能低下的患者，应采用激素替代疗法。

本例患者出院1年后仍有多饮多尿症状，无其他不适，复查垂体MRI发现垂体柄轻度强化，提示尿崩症可能与此有关，为垂体脓肿常见术后并发症。出院10个月时复查腰穿，脑脊液压力仍高，而常规和生化正常，神经系统查体亦无阳性体征，眼底无明显视盘水肿，外周血腺垂体激素无异常，复查垂体MRI平扫和增强未见垂体邻近附近脑实质、脑膜及海绵窦异常，因此，患者颅内高压的原因尚不明确，查阅国内外文献也未见到垂体脓肿导致颅内高压的报道。

（侯世芳　裴傲）

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（环球医学编辑：常路）

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析（第2辑）》
作者：刘银红
页码：6-12
出版：人民卫生出版社