针对西医的医保支付方式改革DRG/DIP，想必大家听得耳朵都快起茧子了。中医和西医是完全不同的体系，很少听说“中医DRG”。

近期，上海市的卫生相关部门发文，要针对22个中医优势病种开展按疗效价值付费试点，引来一番讨论。有人将之称为“中医DRG”。

上海试点“中医DRG” 纳入22个病种

今年7月，上海市医保局、上海市卫健委、上海市中医药管理局、上海市财政局印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（简称《通知》），确定将22个中医具有优势的病种，例如肛痈、慢性肾衰、丹毒、消渴病等，试点按疗效价值付费，22家中医或中西医结合医院参与首批试点。

同时，还制定了按疗效价值付费的考核办法。以中医病种名称——锁骨骨折为例，绩效考核指标如下：

1、中医骨伤技术使用率=≥75%为达标
2、3个月内同一诊断手术发生率=≤30%为达标
3、以中医药治疗为主的出院病例比例=≥80%为达标
4、3个月内同一诊断手术发生率=≤10%为激励指标
5、病例数平均少于5例/月，则不纳入绩效评价

指标说明：中医骨伤技术指包括骨折手法整复术，骨折经皮钳夹复位术、骨折闭合复位经皮穿刺（钉）、内固定术、骨折外固定架固定术、骨折夹板外固定术、骨折畸形愈合手法折骨术等技术。

绩效支付办法规定，每年的第一季度，对试点医疗机构上一年度开展的情况进行考核。达标者，支付标准维持不变；未达标者，支付标准适度下调；达到激励指标要求的，支付标准适度上调。简而言之，这22个优势病种的诊疗付费情况，直接与临床疗效挂钩。

对于这一试点，有业内人士解读到：“这意味着，当中医院医生诊治中医有优势的病种时，能用中医诊疗技术的，要尽量不开刀不手术。否则，可能被扣绩效，医保结算也可能被有关部门扣减。”

对于上海此次试点疗效评价指标的设置，复旦大学公共卫生学院副院长陈英耀直言：“从质量、效率或者患者安全的角度，设置了疗效评价指标，这是一个较为复杂的过程。”

另有先行试点区域 达到了三方共赢的效果

事实上，试点中医优势病种按疗效价值付费，上海并非第一个吃螃蟹的人。浙江、广西等地已启动相关试点。

对于按中医疗效价值付费，广西柳州属于先行试点地区之一。一位陈女士去年3月初摔了一跤，导致桡骨远端骨折。对手术比较恐惧的她，医生建议中医手法复位。结果，不开刀、不上钢板，住院12天就出院了。

没想到，西医手术费用需要约3万元，中医手法复位仅花了5000多元，医保报销后，自付费用仅为750元左右，比动手术省了3000多元。与此同时，医保基金也节省了数千元，柳州市中医医院也因推广中医疗法，获得了1万多元的医保基金结余奖励。

另据不完全统计，试点中医院的治疗总费用，约为西医治疗费用的1/3。

总之，先行试点地区出现了罕见的三方满意三方共赢的效果。

试点中医优势病种按疗效价值付费的初衷

为何要试点中医优势病种按疗效价值付费？有专家表示，一些疾病如骨折，中医和西医都能治，效果也都不错，但用中医方式治疗的中医院可获得的医保基金支付金额，比西医方式要少得多。

柳州市中医医院医保办的工作人员透露，中医医院在医保支付方式方面很吃亏，同样治好了骨折，中医复位手法获得的医保支付额度却只有手术组的零头——十分之一，中医医院实在意难平。

久而久之，导致中医院的医生都实施西医的手术治疗方法，一些中医治疗有优势的项目被慢慢弃用。如此，不仅不利于中医药传承，也加重了患者和医保资金的经济负担。

按疗效付费，短期看是支持了中医医疗机构的收入，从长远看，应该也增强了中医医疗机构和中医从业人员积极使用中医药的信心。

不过，柳州市试点之初，也并非一帆风顺，就中医病种如何入组、病种的考核标准和支付的方法等问题上，医保部门与医院代表曾有过一番激烈争论。几番交锋后，大家才逐渐达成共识。最后表决通过10个病种，进行试点。

保留下来的10个病种，有一个共同点，即内科和手术治疗方法差别非常大，但是能够保证中医的治疗方法，一样可以达到手术的效果。

为了避免低指征入院，浪费大量的医保基金，要求“疗效价值付费”的所有病例都要达到入院手术的指征。医保部门还会派专人管理，将对申报的每一份中医疗效价值付费病历做到专岗审核。

医院还需要保证疗效“保质期”，出院3月内，病人出现重新住院治疗的，医保报销费用全部退还；24个月不出现重新住院的，医保才支付100%。

无论如何，以结果为导向，既能省钱还能达到同样效果的中医优势病种按疗效价值付费，值得期待，未来有可能成为中医领域医保支付的新风向。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
医务人员新挑战：多地试点看病“按疗效收费”！好与坏的标准该如何界定？
https://mp.weixin.qq.com/s/QG1vDjerkfXKTx0Gue9o_A