在普通人群中，无症状颈动脉狭窄＞50%的患病率约为1%~2%，并且随着年龄的增长而增加，在≥70岁的人群中，男性患病率为12.5%，女性为6.9%。2022年10月，德国、奥地利和瑞士学者发表在《Lancet Neurol》的多中心、随机对照试验的5年结果，考察了颈动脉内膜切除术（CEA）或支架或仅最佳药物治疗（BMT）用于中度至重度无症状颈动脉狭窄的作用。

背景：无症状颈动脉狭窄患者的最佳治疗仍有争议。随着BMT随着时间不断改进，CEA或颈动脉支架（CAS）的获益未知。缺乏比较CEA和CAS vs仅BMT的作用的随机数据。该研究旨在直接比较CEA+BMT vs CAS+BMT以及二者与仅BMT。

方法：SPACE-2是在奥地利、德国和瑞士的36个研究中心进行的一项多中心、随机对照试验。患者的入组标准为，50~85岁，根据欧洲颈动脉外科试验标准，远端颈总动脉无症状颈动脉狭窄，或至少70%的颅外颈内动脉狭窄。最初的试验设计为3组试验，其中包括仅BMT的一组（随机分配比例为2.9:2.9:2），SPACE-2研究修改了设计（因入组缓慢），最终变为比较CEA+BMT vs仅BMT（SPACE-2a）和CAS+BMT vs仅BMT（SPACE-2b）的两个均具有2组的2项子研究，每项子研究的随机分配比例均为1:1。研究对参与者和医生不设盲。首要有效性终点为30天内任何卒中或任何原因死亡的累积发生率，或5年内任何同侧缺血性卒中。首要安全性终点为CEA或CAS后30天内任何卒中或任何原因死亡。首要分析根据意愿治疗进行，纳入了SPACE-2、SPACE-2a和SPACE-2b中所有随机分组的患者，使用个体患者数据的Meta分析进行分析。进行了两步分层测试，第一步表现CEA和CAS对仅BMT的优越性，然后评估CAS比CEA的非劣效性。最初计划招募3640名患者，但是因招募不足研究过早停止。该报告呈现5年随访时的首要分析结果。

结果：SPACE-2、SPACE-2a和SPACE-2b中的513名患者入组，并于2009年7月9日~2019年12月12日开展研究，其中的203人（40%）被随机分配至CEA+BMT组，197人（38%）分至CAS+BMT组，113人（22%）分至仅BMT组。中位随访期为59.9个月（IQR，46.6~60.0）。CEA+BMT组、CAS+BMT组和仅BMT组30天内任何卒中或任何原因死亡或5年内任何同侧缺血性卒中的累积发生率（首要有效性终点）分别为2.5%（95% CI，1.0~5.8）、4.4%（2.2~8.6）和3.1%（1.0~9.4）。Cox比例风险测试显示，CEA+BMT vs仅BMT（HR，0.93；95% CI，0.22~3.91；P=0.93）或CAS+BMT vs仅BMT（1.55；0.41~5.85；P=0.52）的首要有效性终点风险无差异。未显示出CEA或CAS对BMT的优越性，因此未进行非劣效性检验。CEA组和CAS组均术后30天内发生5例卒中，未发生死亡。5年随访期，CAS+BMT组和仅BMT组均3例同侧卒中，CEA+BMT组未发生。

结论：未发现CEA+BMT或CAS+BMT比仅BMT在30天内任何卒中或死亡风险或5年观察期内同侧卒中上具有优越性。由于样本量小，所以结果应谨慎理解。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Neurol. 2022 Oct;21(10):877-888
Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5-year results of a multicentre, randomised controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36115360/