这年头，因病例产生的医疗纠纷不胜枚举。尽管有诸多前车之鉴，但对待病历这件事，少部分医生还是不太上心，结果栽了跟头。

日前，当一患者提“要求”修改病历时，当事医生居然答应了。结果，医生修改后反被患者投诉，自身和所在医疗机构均被罚。这再次提醒医生们，对待病历，一定要认真仔细，规范书写，如有改病历的必要性，一定要按照规定执行。

应患者要求改病历后 反被患者投诉

近日，日照市卫生健康综合执法通报：一名医师应患者要求，擅自对已经归档的该患者门诊病历进行修改，补充了多项内容后交付患者。但随后，该患者却将医师的以上行为进行了举报。

依据《病历书写基本规范》相关规定，病历的修改应由上级医师在规定时限内完成。本案中，该医师并非首诊医师的上级医师，本无权修改其他医师书写的病历，但该医师却仍无视规定，随意修改添加内容，反映出该医师的法纪意识淡薄，也反映出医疗机构对病历的管理及培训不到位。

最终，执法人员依据《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，分别给予涉事医师及所在医疗机构警告及罚款1万元的行政处罚。

病历是确认医患双方责任的最直接证据

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动行为的记录。

电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。

病历资料记载患者诊疗全过程，一般与患者诊疗同步进行，故其是确认医患双方责任的最直接证据。基于此，医生和医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在关于诊疗方式的记载方面，尤是如此。

随意改病历 风险有多大

病历犹如患者“档案”，不能被随意篡改。修改病历可能会被认定为篡改或伪造，常见于医疗纠纷中。如果被认定为病历篡改或伪造，涉事医生和医疗机构通常需承担一定责任。

2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防与处理条例》中，重新提出了对病历管理的系列要求，其中第45条增加了对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的行政处罚手段。那就是要对负责的主管人员降级或撤职，对具体医务人员责令停业半年至1年；情节严重的可以将主管人员开除，吊销医务人员执业证书，乃至于追究刑事责任。

《民法典》第一千二百二十二条规定：医院遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定医院有过错。也就是说，只要医院伪造、篡改病历，就直接可推定医院承担责任，而无论医院在治疗中是否存在过错。

病历可不可以修改？

在临床诊疗过程中，因医务人员病历书写复制粘贴错误、书写不完整等，以及患者或家属因不了解真实病情、歪曲隐瞒病史或病史陈述错误等自身因素，有时候确实需要修改病历。那病历可不可以修改呢？

答案是可以修改，但是必须遵循法定修改程序。《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条规定：电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

也就是说，病历修改必须医务科报批后进行，且要保留修改痕迹。

病历无小事 请高质量完成

据悉，在审理医疗损害赔偿纠纷时，病历的审查是关键的环节，影响到医疗过错的鉴定。

经常有报道称，病历差个字，医院判赔十几万、甚至几十万。在医患纠纷频发的今天，只有高质量的病历，才能最大限度地保护自身。

请医生们牢记一句话：不要无视规定，给别人作恶伤害自己的机会。按规定书写病历其实是在保护自己。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
一医师被处罚：应患者要求修改病历，又被患者投诉！
https://mp.weixin.qq.com/s?src=11&timestamp=1666575767&ver=4123&signature=W56V3mcDAaZ8sNxJZa-chpEI1PX6GVcfhYoWhzw6z6o860R4g92QRNrEHVdcuEWa1n1Q3BoNor7zs52U*b*s5n-oVZZCPzpIYEks*8xoea0Hej4CXST*Rq4SsxV95stM&new=1