51岁女性，发现血糖升高15年，乏力数月，为求进一步诊治入院，如何调整降糖方案？

患者：女性，51岁。

主诉：发现血糖升高15年，乏力数月。

现病史：患者于15年前体检发现血糖升高，当时空腹血糖在12.0mmol/L左右，体重下降约3kg，无明显多尿、多饮、口干症状，病初在本院门诊就诊，诊断为“2型糖尿病”，予以口服降糖药物（瑞格列奈片、二甲双胍片等），体重渐上升恢复，平时监测空腹血糖在5~10mmol/L。5年前患者渐出现双眼视物模糊，多次在本院门诊就诊，予以调整口服降糖药物剂量。1年前因空腹血糖升高，血糖波动大，夜间、餐前有时有心悸、大汗淋漓发作，自行监测末梢血糖最低为3.0mmol/L，进食后症状缓解，来我院门诊就诊，予以加用“甘精胰岛素”（入院前一直服用阿卡波糖片0.1g每日3次，二甲双胍片0.85g每日2次，瑞格列奈片2mg每日3次），心悸、大汗淋漓症状未再发作。数月前患者感易乏力、疲劳，夜尿增多，1次/夜，无明显尿急、尿痛，无头晕、黑矇、晕厥，无胸闷、胸痛，无口干、多饮等，半个月前来我院门诊就诊，为求进一步诊治，门诊拟“糖尿病”收入院。有“冠心病”史4年，具体诊治不详，有时有胸闷症状，未用药治疗。

既往史：无殊。

家族史：父亲患“糖尿病”，母亲体健，有1姐1妹，均体健。

体格检查

血压133/83mmHg，脉搏93次/min，身高155cm，体重62kg，BMI 25.8kg/m2。

心、肺、腹阳性或阴性体征：正常；双下肢有无浮肿：正常；四肢肌力有无减退：正常；皮肤有无特殊表现：正常；双足10g尼龙丝压力觉试验阳性，痛觉正常，踝反射正常，音叉实验振动觉存在，双足足背动脉搏动正常。

实验室检查

糖代谢指标：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L；HbA1c 9.0%。空腹C-肽1.98ng/ml，餐后2小时C-肽4.22ng/ml。
脂代谢指标：甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇5.34mmol/L，高密度脂蛋白1.33mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L。
血生化：肝功能正常；肾功能正常。
其他：尿糖+++，血常规正常。
抗胰岛细胞抗体（-），胰岛素抗体（INS-Ab）（-），血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定（-）。

辅助检查：

心电图：窦性心律；眼底检查：正常；B超提示：脂肪肝。

诊断

1.2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。
2.脂肪肝。

胰岛素治疗方案及调整

1.赖脯胰岛素25R早16U、晚12U餐前皮下注射。
2.第4天 赖脯胰岛素25R早18U、晚14U餐前皮下注射。

血糖检测

图1

出院治疗方案及门诊随访血糖检测：赖脯胰岛素25R早20U、晚16U餐前皮下注射。

图2

总结与思考

在治疗过程中，予以糖尿病饮食及运动指导，患者对于每日两次预混胰岛素类似物依从性高，空腹及餐后血糖达标效果确切；胰岛素治疗中主要预防低血糖发生及注射部分硬结形成；在使用赖脯胰岛素25R治疗过程中密切监测末梢血糖，避免低血糖发生，对低血糖反应予以预防及应对教育，并强调自我血糖监测、复诊的重要性，做好出院后的随访工作；定期随访，使用互联网管理平台及时了解患者的血糖情况，督促患者定期复诊。

嵊州市人民医院罗志芳医生提供

（环球医学编辑：常路）

来源：《基层医院胰岛素应用专家共识》
作者：周智广
页码：68-72
出版：人民卫生出版社