湖南湘潭一民营医院院长，把国家医保资金当成了“提款机”，在医院设置两套医保系统，一套用于虚开大额医保报销药品申报至医保局系统，一套在医院内部只以小额的真实用药对患者进行治疗，还勾结5名医保系统官员，在不到三年的时间里骗取医保资金约1218万元。

近日，湖南省湘潭市岳塘区人民法院对这起诈骗案作出一审判决：湘潭某医院法定代表人、院长张某因犯诈骗罪、行贿罪，被判处有期徒刑11年，并处罚金70万元。

安装两套医保系统 骗保逾1200万元

公开资料显示，湘潭某医院注册于2015年8月，位于湘潭市岳塘区芙蓉中路，其业务范围包括内科、外科、妇产科、耳鼻咽喉科、医学检验科、医院影像科、中医科等。注册资金为100万元。法定代表人和院长为时年50岁的湘潭人张某。

该医院是一家规模很小的民营医院，仅有20多张床位，就是在街边旧的商住楼里租了几个门脸房。而如今，原有的医院早已被网吧和汽车修理店取代。

据岳塘区人民法院查明，2014年起，该医院便在实施医疗活动过程中，采用虚构部门病人用药的方式套取医保资金。2016年，在湘潭市医保系统进行升级改造时，张某为更好地实施医保诈骗，要求负责医保系统销售和安装的第三方公司在升级安装医保系统时，为医院私下安装一套备用系统，并命名为“现金系统”。

在启用现金系统后，张某指示授意医院副院长朱某、医院财务负责人及医院医护人员、药房工作人员同时操作两套系统，将虚假的用药申报至医保系统，真实的用药则藏匿在现金系统中，以此套取医保资金。

骗取医保方法具体又分为两种：

一是住院部骗取医保方式。医院医疗人员在张某的授意下长期采用“阴阳”系统的方式，虚开大额的医保报销药品申报至医保局系统，同时在医院内部现金系统中只以小额的真实用药对患者进行治疗，并将大量未达住院指征的患者接收入院，小病大治，虚假挂床，夸大病情以骗取医保资金。

案发后，湖南中天华会计事务所在2021年5月20日出具专项鉴定（审计）报告认定：医院的门诊及住院部门，从2016年6月29日至2018年5月26日，涉嫌骗取医保资金金额约为1113.12万元。

二是门诊特殊病人骗取医保方式。医院作为器官移植病患拿药的定点医院，长期以来在张某的授意和要求下，为来院的器官移植患者在医保系统中全额申报符合医保报销规定的抗排异药物，并将患者每月的报销额度报满，但并不发放抗排异药品或只少量发放抗排异药品给患者，随后将申报回的医保资金差额部分存入患者在医院的会员个人账户中，以供患者日后在医院随意消费高价保健品，或其他非医保报销范围的药品。同时，在张某的指示下，朱某及医院财务负责人与部分器官移植患者达成协议，将医保报销回的金额，以在现金系统中由医院为患者先开具大量某降压药品，后再折价回收，但并不产生真实的药品交易的方法进行套现，具体分成为患者得70%，医院得30%或更高的比例。在与患者谈好比例后，由财务负责人通过医院控制的数张非医院人员名下的银行账户向患者的账户现金转账。

湖南中天华会计事务所的专项鉴定（审计）报告认定：从2017年12月至2020年12月，通过此举，医院的器官移植及尿毒症患者涉嫌骗取医保资金金额为168.79万元。

5位医保系统官员与张某勾结 共分赃近700万元

为实现骗取医保资金的目的，张某还靠金钱开路。法院还查明，在2010年10月至2020年11月期间，张某先后向湘潭医保系统4名官员行贿，共计674.14万元、2000欧元。

一审减轻处罚后被判11年 张某提出上诉

2020年，湘潭市卫健委部门开始对该医院进行调查，并通知张某配合了解情况。同年11月，诈骗医保事件东窗事发，当月，张某因涉嫌犯诈骗罪被湘潭市公安局岳塘分局刑事拘留。2021年3月19日，他又因涉嫌犯行贿罪，经湘潭市监察委员会批准，被采取留置措施。2021年11月8日，湘潭市岳塘区人民检察院以张某犯诈骗罪、行贿罪，向法院提起公诉。2022年3月15日，岳塘区法院对张某一案公开开庭审理。9月18日，作出一审判决。

法庭上，被告人张某对起诉书指控的犯罪事实和罪名均无异议，但认为，本案骗取的医保资金都归属于单位，并非其个人所得，实际属于单位诈骗，本案的行贿行为也应当认定为单位行贿罪。

上述辩解意见未被法院采纳。岳塘区法院一审认为，被告人张某作为湘潭某医院的法定代表人、院长，以非法占有为目的，伙同他人，在湘潭某医院实施医疗活动过程中，虚构部分病人的用药，套取医保资金，数额特别巨大；其为谋取不正当利益，向多名国家工作人员行贿，情节特别严重，遂于2022年9月18日作出一审判决：被告人张某犯诈骗罪，判处有期徒刑九年，并处罚金二十万元；犯行贿罪，判处有期徒刑六年，并处罚金五十万元；合并执行有期徒刑十一年，并处罚金七十万元；追缴被告人张某的违法所得12336110.4元（已退缴2756152.41元），上缴国库。

不过，张某对这一判罚并不满意。

日前，据知情者透露，一审之后，张某提起了上诉。目前该案的二审仍在审理之中。

近年来，打击欺诈骗保，维护基金安全，湘潭使出“大招”。湘潭去年7月启动了开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，市集中整治工作协调机制办公室牵头抓总，协调上下，联动各方，严格对标市集中整治工作方案明确的6个重点方面和25个问题开展自查自纠和交叉检查。

为确保整治工作取得实效，湘潭创新举措，采用“大数据分析+实地核查+针对性总结”线上线下相结合的稽查模式，开展医保经办机构、定点医疗机构交叉检查。同时，由医保监管人员、医疗专家、医保专家、信息专家等组成的联合检查团队，结合第三方力量在大数据分析方面的优势，提高工作效率。人社、公安、司法、财政等多部门快速反应，实施数据共享，及时比对，为参保人欺诈骗保的信息筛查提供支持。

打击欺诈骗保没有完成时，只有进行时，永远在路上。

references：医院院长建两套系统骗医保资金上千万元，4名医保官员被判刑
https://m.gmw.cn/baijia/2022-12/14/1303223676.html