新型冠状病毒感染病例（COVID-19，简称新冠）治疗药物的研发，是拯救感染者的重要手段。鉴于新冠病毒不断变异，全球主要流行株已从2019年末的原始株，变为了2021年末的奥密克戎株（Omicron），同时治疗药物的临床研究证据也在不断更新，世界卫生组织（WHO）自2020年9月4日首次发布第一版COVID-19药物治疗指南以来，已经多次迭代内容。

以下是WHO于2022年9月16日更新的第十二版COVID-19治疗指南，现对其翻译后“借花献佛”，供大家参考。

WHO指南将新冠感染分三类

WHO指南将确诊的新冠感染者分为非重型、重型和危重型三类，具体如下：

1、非重型：不满足重型或危重型的任何条件。

2、重型（至少满足以下1项）：① 呼吸空气时，氧饱和度＜90%；② 出现肺炎体征；③ 出现严重呼吸窘迫（成年人：使用呼吸机辅助通气、无法说出完整句子、呼吸频率>30次/分；儿童：严重胸壁回缩、发出咕噜声、中心性紫绀或出现其他危险征象，如无法吞咽母乳、嗜睡、抽搐或意识水平下降）。

3、危重型（至少满足以下1项）：①需要任何生命支持治疗，如机械通气、应用血管活性药物等；② 急性呼吸窘迫综合征；③ 脓毒症；④ 脓毒性休克。

此次更新要点

1、瑞德西韦：弱推荐或有条件推荐其用于严重covid-19 患者；弱反对或有条件反对用于危重covid-19 患者。

2、同时使用IL-6 受体阻滞剂（妥珠单抗或sarilumab）和JAK抑制剂巴瑞替尼：除了皮质类固醇外，这些药物现可用于重症或危重症covid-19 患者。

3、Sotrovimab和casirivimab-imdevimab：强烈反对用于covid-19患者，取代之前的有条件使用推荐。

瑞德西韦推荐更新：

1、对于严重 covid-19，建议使用瑞德西韦治疗（弱推荐或有条件推荐）。

证据：对于严重covid-19 患者，瑞德西韦可能会降低死亡率（优势比（OR）0.89）（低确定性）。可能减少对机械通气的需求（OR 0.87）（中等确定性）。

2、对于危重covid-19 患者，建议不要使用瑞德西韦（弱反对或有条件反对）。

证据：对危重covid-19 患者，瑞德西韦对死亡率的影响可能很小或没有影响（OR 1.15）（低确定性）。可能减少对机械通气的需求（OR 0.97）（低确定性）。

3、对于住院风险最高非重症 covid-19 患者，建议使用瑞德西韦治疗（有条件或弱推荐）。

证据：有几种治疗方案可供选择，奈马特维/利托那韦、molnupiravir 和瑞德西韦。奈马特维/利托那韦是在预防住院方面可能比其他替代品更有效，对危害的担忧比molnupiravir少，并且比静脉注射瑞德西韦更容易给药，是更好的选择。专家组强调有减少住院需求的获益，以及很少或没有引起严重不良反应。还仔细考虑了给药的可行性、成本、可及性和复杂性，所以有条件建议瑞德西韦仅用于住院风险最高患者。

Janus激酶 (JAK) 抑制剂更新：

1、建议对重症或危重症covid-19患者使用巴瑞替尼（强烈推荐）。

证据：本次更新基于纳入8156 名参加者的 RECOVERY 研究额外的数据，这些数据证实这是一种易于给药且能带来生存获益（高确定性证据）和其他益处的药物，很少或没有严重不良事件。

专家组此前曾强烈建议使用 IL-6 受体阻滞剂（托珠单抗和sarilumab）或巴瑞替尼作为除皮质类固醇外的替代药物，用于重症或危重covid-19 患者。专家组不推荐这三种免疫抑制药物联合。但在实验中证明联合使用皮质类固醇、IL-6 受体阻滞剂和巴瑞替尼可提供更多生存益处。2659 名患者接受了baricitinib以及皮质类固醇和IL-6 受体阻滞剂。baricitinib 在该亚组中的作用与baricitinib在未接受IL-6受体阻滞剂治疗患者的有益作用一致。

2、建议不要将ruxolitinib或tofacitinib（鲁索替尼或托法替尼）用于重症或危重covid-19 患者（有条件或弱推荐）。

证据：基于降低死亡率、机械通气持续时间（低至极低质量证据）以及严重不良事件（尤其是托法替尼）可能增加的证据，不建议重症或危重covid-19 患者使用鲁索替尼或托法替尼。只有当巴瑞克替尼和IL-6 受体阻滞剂（tocilizumab 或 sarilumab）均不可用时，临床医生才可考虑使用鲁索替尼或托法替尼。

Sotrovimab更新

Sotrovimab 是一种单一人源单克隆抗体，可与SARS-CoV-2 刺突蛋白中高度保守的表位结合，防止病毒进入细胞。

对于住院风险最高的非重症covid-19患者，此前有条件建议使用。随着目前流行的 SARS-CoV-2 变体和亚变体（如omicron）的出现，有证据表明，在体外，sotrovimab缺乏相关中和活性，因此，建议不要将sotrovimab用于非重症covid-19患者（强烈推荐）。

证据：鉴于最近的体外证据，GDG得出结论，目前流行的 SARS-CoV-2 变体和亚变体的出现，导致sotrovimab对 COVID-19 的临床效果高度不确定。

现有试验证据被认为，在减少住院和没有输液反应方面，具有中等确定性，在死亡率或机械通气方面没有差异或差异很小。对于新的循环SARS-CoV-2变体，试验证据确定性为非常低。这意味着，之前进行的试验，不能确定sotrovimab 对新变体的益处。

Casirivimab-imdevimab（中和单克隆抗体）更新：

此前，对住院风险最高的非重症covid-19患者以及血清反应阴性的重症或危重症患者，有条件建议使用。随着目前流行的SARS-CoV-2变体和亚变体（如 omicron）的出现，以及体外数据显示缺乏中和活性，因此无论疾病严重程度如何，都建议不要对covid-19 患者使用Casirivimab-imdevimab（强烈推荐）。

证据：新出现的证据表明，在体外，Casirivimab-imdevimab不能中和当前的变异体。专家组一致认为，鉴于体外没有充分中和循环变体，Casirivimab-imdeimab 的临床有效性极不可能持续存在。因此，专家组得出结论，先前建议所依据的证据不再适用。

此次未更新之治疗推荐

1、重度或危重COVID-19患者：
•强烈推荐全身皮质类固醇；
•强烈推荐使用白介素-6（IL-6）受体阻断剂（tocilizumab或sarilumab）；
•强烈推荐JAK抑制剂baricitinib。

2、住院风险最高的非严重covid-19 患者：
•强烈推荐奈玛特韦片/利托那韦片；
•有条件推荐molnupiravir；
•有条件推荐瑞德西韦。

3、对于非重症covid-19 患者，不推荐使用：
•有条件反对全身皮质类固醇；
•强烈反对使用恢复期血浆；
•反对氟伏沙明，除外临床试验；
•强烈反对使用秋水仙素。

4、住院风险低的非严重covid-19 患者，不推荐使用：
•有条件反对洛匹那韦/利托那韦。

5、重症和危重covid-19 患者，不推荐使用：
•反对使用恢复期血浆，除外临床试验；
•有条件反对JAK抑制剂ruxolitinib和tofacinib。

6、无论严重程度如何的所有covid-19 患者，均不推荐使用：

•强烈反对使用羟氯喹；
•强烈反对服用洛匹那韦-利托那韦；
•反对使用伊维菌素，除外临床试验。

值得注意的是，该指南并非替代临床判断或专家意见，而是为临床处理提供最新证据。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
Therapeutics and COVID-19:living guideline
https://app.magicapp.org/#/guideline/nBkO1E/rec/LA69PM