支架血栓一旦发生，预后一般较差，因此要重点预防。应针对支架血栓相关高危因素，谨慎客观地加以应对。采取合理的抗血小板治疗策略，严格掌握适应证，规范PCI操作及DES植入技术，并加强术后随访和监测，重视冠心病的二级预防。

（一）合理掌握适应证

对高龄女性、合并糖尿病、左室功能不全、肾功能不全、存在抗血小板药物不耐受或禁忌的患者，要在PCI和CABG获益/风险评估后做出决定。建议对支架内血栓形成风险较高者优先选择CABG治疗。对高度偏心狭窄病变、血栓性病变、多支血管长病变、钙化病变、分叉病变和小血管病变，血运重建前应该结合靶血管病变特点和患者合并疾病情况给予充分的获益和不良风险评估，对适合PCI者，选择合理的支架并保证植入质量。

（二）合理选择支架、保证支架植入质量，降低操作因素导致的血栓风险

DES植入技术操作是影响支架血栓发生的重要因素，因此，对于DES植入操作技术的要求比对BMS更高、更严格，术者应该努力规范操作技术，优化治疗策略。适当球囊预扩张可保证DES顺利而迅速到达病变部位，避免DES表面涂层药物损失及血管内皮过度损伤。根据病变长度和参考血管直径选择合适的支架，保证充分覆盖病变，避免直径过大导致血管夹层或支架直径过小导致支架贴壁不良。支架植入后必要时进行充分后扩张，支架膨胀完全后贴壁良好。对分叉和钙化病变植入支架以及多支架重叠者，建议IVUS检查，对残余夹层、病变覆盖不全者补植支架，对分叉病变支架贴壁不良者给予对吻扩张，对钙化病变、多支架重叠及残余狭窄大于20%者给予非顺应性球囊高压后扩张，尽最大可能保证支架植入质量满意。

对近期内可能行心、胸、颅脑和腹部创伤较大的外科手术的患者，尽可能选择BMS。存在CABG手术禁忌证的冠心病患者，如合并抗血小板药物耐受性低（既往有消化性溃疡和糜烂性胃炎等），可考虑选择BMS。

（三）规范抗栓治疗

包括术前给负荷剂量的抗血小板药物、术中有效肝素化和术后规范双联抗血小板治疗。对支架内血栓风险高的患者或病变，术后需要联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和（或）低分子肝素以强化抗栓治疗。对晚期支架内血栓风险高的患者，可酌情延长双联抗血小板治疗时间。

预防支架血栓的关键是术后应用DAPT时间。在裸支架年代，研究提示应用DAPT治疗要优于口服抗凝药物。随后在早期药物支架年代随机研究入组患者应用DAPT治疗至少3～6个月。在DES血栓问题引起重视之前，欧洲和美国有关PCI指南均建议植入SES后应至少使用3个月DAPT，PES术后则至少应持续6个月。随着对DES后晚期支架血栓的关注，建议应用DAPT治疗至少1年。BASKET-LATE研究表明，DES术后仅行6个月的DAPT治疗，其效果并不理想。多因素分析表明，提前终止DAPT治疗是导致DES术后晚期（＞30天）血栓的最强预测因素。因此ACC/AHA/SCAI等联合建议，将DES术后DAPT时间延长为至少12个月。

植入DES后DAPT的最佳疗程目前仍有争议，并且进行了很多关于进一步延长或缩短DAPT治疗时间的研究。早期的研究指出延长DAPT治疗时间并没有减少缺血事件的发生，但是增加了出血事件。没有一个单独的研究足够得出可以降低支架血栓发生的结论。近期发表的一项研究中，入选9921例DES患者，随机分为延长DAPT治疗组（30个月）及标准组（12个月），结果提示延长治疗组降低了支架血栓（0.4% vs 1.4%，P＜0.001）和复合心脏终点事件（4.3% vs 5.9%，P＜0.001）的发生率，但是出血的发生率明显增加（2.5% vs 1.6%，P=0.001）。延长DAPT时间虽然可以降低血栓风险，但是随之带来了出血、药物不良反应风险增高和治疗费用增高等弊端。

一些研究提出在应用新一代的药物支架时，应用DAPT时间可以缩短至6个月内，但目前证据还不充足，不推荐在没有口服抗凝药的患者中缩短DAPT治疗时间。在应用口服抗凝药物的患者中最佳的DAPT治疗并不清楚。WOEST研究比较了在口服抗凝药物基础上单独加用氯吡格雷和加用DAPT 12个月的疗效，提示在出血和全因死亡率方面双联用药优于三联用药，但是支架血栓方面没有差别；ISAR-TRIPLE研究比较了在口服抗凝药物基础上应用DAPT 6个月和6个星期的差别，同样在支架血栓方面没有差异。

另外需要关注的是在突然停止DAPT后，支架血栓风险是否增加，一些研究发现在停止DAPT治疗后，会出现支架血栓反弹现象。一个小样本研究发现，在“突然停止DAPT”和“逐渐减量停止”两组之间没有显著差异。

针对不同患者采取“个体化”的疗程可能是更好的办法。对于支架血栓高危患者，包括分叉病变、左室射血分数低、肾功能不全和糖尿病患者可考虑给予更长的双联抗血小板治疗。而LM病变植入DES后，一旦发生支架血栓严重威胁生命，可以考虑DAPT治疗达2年以上。

近年来，出现多种新型抗血小药物，和氯吡格雷相比，具有抗栓强度更强、起效更迅速和持续时间更长等特点。表1总结了双倍剂量氯吡格雷及新型抗血小板药物减少了支架血栓的发生，但是增加了出血风险。替格瑞洛的多效性在心血管生存率及减少支架血栓方面有明显获益。

表1 比较新型抗血小板药物及大剂量氯吡格雷和标准剂量氯吡格雷的研究中支架血栓和出血发生率

注：*没有指出具体例数

在目前双抗药物基础上联合应用静脉抗栓药物（GPI）如阿昔单抗、替罗非班及依替巴肽的作用并不清楚。认为在ACS患者中联合应用GPI药物比单独应用肝素可以降低支架血栓风险。在HORIZONSAMI研究中，随机将3602例急诊PCI的STEMI患者分为单独应用比伐卢定组或者应用肝素加GPI组，结果表明应用比伐卢定组发生急性支架血栓风险高（1.3% vs 0.3%，P＜0.01），但是30天和1年时支架血栓风险无差别，比伐卢定组发生出血和死亡率有所降低。在EUROMAX研究中随机将2218例STEMI患者分到比伐卢定和肝素及根据情况选择GPI药物组，比伐卢定减少了主要出血发生率（2.6% vs 6.0%，P＜0.001），但是仍然显示较高的急性支架血栓发生率（1.1% vs 0.2%，P=0.007）。

（四）ISNA的可能的干预手段

尽管冠心病患者植入支架后规范服用降脂等药物，但在植入支架晚期仍有较大比例的ISNA，并且多发生破裂，导致急性血栓形成，引起严重的临床事件。抗炎治疗是否能够预防ISNA形成，目前尚不清楚。

（五）影像技术指导

IVUS和OCT指导可以更好地评估病变、可以精确选择支架及评价支架植入即刻效果、及时发现支架膨胀不良、残余病变及支架两端夹层等支架血栓的危险因素，及时给予纠正。Roy等近期发表研究显示应用IVUS引导较单纯冠状动脉造影引导有明显降低支架血栓的趋势。

（六）加强DES术后随访

部分患者服用DAPT的依从性差，会自行停用或存在抗血小板药物反应低下。因此应加强对患者的随访及对高危患者进行反复教育以提高依从性，并可早期发现药物过敏、出血等不良反应，避免非预期停药。同时应当强化冠心病二级预防，积极控制各种危险因素，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖及吸烟等。二级预防措施有利于防止各种动脉粥样硬化病变的进展，也有助于预防DES后血栓的发生。

（七）重视新一代DES的研发

目前认为，DES表面抗增生药物对内皮修复的抑制以及永久性多聚物涂层导致的局部慢性炎症和过敏反应等可导致DES术后内皮化延迟，是诱发DES晚期血栓的主要因素。因此，研发新一代DES是预防血栓的根本措施。新型的支架在一个或多个方面具有超越第一代DES的优势。完全可降解支架是PCI器械发展中重要的技术革新，被一些学者认为是PCI发展史中的第四个“里程碑”。因支架在后期可以完全降解，避免了支架梁和多聚物对血管壁的长期不良影响，有利于恢复血管壁的正常生理功能。研究观察发现，在完全可降解支架植入后支架血栓在6～12个月时发生率要高于DES，生物可降解支架组主要发生在支架植入后30天内，提示支架血栓的发生可能主要由操作因素引起，通过严格的病变和患者选择及术者技术改进、影像学技术的应用有望进一步减少支架血栓的发生。在ABSORB研究中，随访4年结果显示植入可降解支架后没有出现晚期支架血栓。但在复杂病变及需要复杂技术的病变中，生物可降解支架的应用还受到限制，需要在支架的厚度及支撑力方面进一步改进。

来源：《规避陷阱:心血管疾病介入并发症防治攻略》

陈韵岱教授
心血管病医学部主任，主任医师、教授，博士生导师。擅长腔内影像指导复杂冠心病精准介入治疗。以第一完成人荣获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖1项，中华医学科技二等奖1项、军队医疗成果一等奖1项、二等奖1项。现任中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员、全军心血管内科专业委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员等。《Journal of Geriatric Cardiology》（SCI收录）杂志主编、国家重点研发计划首席科学家，科研经费累计8000余万元，五年内，以第一或通讯作者发表SCI143篇，10分以上8篇，5分以上20篇，最高IF18.6。主编专著8部。军队高层次创新科技人才，获原总后勤部“科技银星”，享受国务院特殊津贴，荣立个人二等功1次。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：陈韵岱教授，中国人民解放军总医院心血管病医学部
编辑：环球医学资讯常路