正文 64岁女性,反复鼻出血超60年,血小板减少2+个月。鼻出血以天气干燥及进食辛辣食物后为甚,一般持续2~3小时,出血量约为10ml,每年发作数次,自行压迫可止血。如何诊断和处理?

主诉:反复鼻出血60+年,发现血小板减少2+个月。

现病史:60+年患者反复出现鼻出血,以天气干燥及进食辛辣食物后为甚,一般持续2~3小时,出血量约为10ml,每年发作数次,自行压迫可止血,无全身皮肤黏膜出血,无咯血、呕血、黑便、血便、关节痛、面部皮肤红斑、复发性口腔溃疡、口干、眼干等不适,未予重视及进一步诊治。2+个月前,患者晨起时头晕、呕吐,于当地医院检查发现“血常规:血小板27×109/L。肝肾功能、体液免疫、ANA+ENA谱未见明显异常”,无皮肤瘀斑,无鼻出血、呕血、黑便等不适,治疗情况不详。治疗效果不佳,现为进一步诊治入我院治疗。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无特殊。
家族史:父亲、母亲已故,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 93次/分、R 20次/分、BP 116/72mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率93次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:皮肤巩膜无黄染,双上肢皮肤见散在瘀斑、瘀点。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年女性,起病缓,病程长。
2.反复鼻出血。
3.免疫学指标未见明显异常。
4.血常规提示血小板减少。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)血小板减少:血常规、凝血功能、骨髓穿刺检查、腹部B超。

(2)鼻出血:压迫止血。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片、乳房钼靶照片、大肠镜。

【结果】

辅助检查:凝血功能、腹部B超未见明显异常。血常规:血小板10×109/L。骨髓涂片:全片见巨核细胞72个,分类25个巨核细胞,其中幼稚巨核细胞4个,颗粒巨核细胞20个,裸核巨核细胞1个,散在血小板减少,骨髓象提示:红系增生明显活跃伴散在血小板减少(备注:巨核细胞参考值:7~35个/片)。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)免疫性血小板减少症:输注血小板,泼尼松及利可君升血小板。血液科门诊随访。

(2)鼻出血:压迫止血。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片、乳房钼靶照片、大肠镜。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,64
出版：人民卫生出版社