正文 52岁男子,髋痛、颈痛、腰痛12年。10年前颈部、肩部、腰部疼痛呈进行性加重,治疗后症状缓解。7天前患者腰背部疼痛加重。如何诊断及对应处理?

主诉:髋痛、颈痛、腰痛12年,加重7天。

现病史:12年前无明显诱因出现右髋部隐痛,疼痛持续几分钟可自行缓解,颈部、肩部、腰部间断胀痛,体位变换时疼痛明显,无明显活动受限,未治疗。10年前颈部、肩部、腰部疼痛呈进行性加重,伴随明显活动受限,于当地医院就诊,给予“消炎、镇痛”药物(具体不详)治疗后症状缓解。1年前患者无明显诱因出现“虹膜睫状体炎”,给予对症治疗后缓解。7天前患者腰背部疼痛加重,表现为晨起腰背部胀痛,伴下肢活动受限,不能弯腰,无关节疼痛、肿胀等不适。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无特殊。
家族史:父亲、母亲已故,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 92次/分、BP 131/80mmHg,Wt.65kg,Ht.165cm。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率92次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:颈椎前凸稍不明显,胸椎后凸明显,余脊柱外形正常;棘突正常;颈椎:颈椎前倾20°、后倾10°、左倾15°、左右旋转明显受限;腰椎:腰椎前倾30°、后倾20°、左倾20°、右倾20°、左右腰部旋转明显受限;腰椎、骶椎明显压痛,骨盆挤压试验阴性,左侧“4”字征阳性,Schober试验2.5cm;胸廓活动度2cm,枕墙距12cm,指地距49cm,腰椎侧弯活动,左侧5cm,右侧5cm。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年男性,起病缓,病程长。
2.主要表现为颈部、肩部、腰部关节疼痛12年,加重7天。
3.累及关节以中轴关节为主。
4.伴有关节活动受限。
5.无关节红肿。
6.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)髋痛、颈痛、腰痛:完善血生化检验、心电图、脊柱X线片,血沉、ANA+ENA谱、补体、人体白细胞抗原(HLA-B27)、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、肿瘤标记物、甲状腺功能、双髋关节磁共振。予非甾体抗炎药止痛处理。

(2)虹膜睫状体炎:眼科检查。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血沉、ANA、补体、抗环瓜氨酸抗体、肿瘤标记物、甲状腺功能未见明显异常。HLA-B27:阳性。脊柱X线片:双侧骶髂关节面略显模糊、狭窄包片腰2-5椎体间见骨桥形成,左髋臼面及左股骨头关节面下见囊性低密度区,建议进一步检查除外强直性脊柱炎所致,余无异常。双髋MRI:双侧骶髂关节间隙明显变窄,关节面毛糙,部分似有融合;左侧骶髂关节面下见少许骨髓水肿,邻近软组织未见明显肿胀;腰椎附件区域肌肉肿胀,符合强直性脊柱炎。眼科检查虹膜睫状体炎已控制。骨密度检查符合骨质疏松。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)强直性脊柱炎:风湿免疫科会诊。

(2)虹膜睫状体炎:眼科随访。

(3)骨质疏松:碳酸钙、阿法骨化醇。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

经风湿免疫科会诊后予沙利度胺控制病情,非甾体药物消炎止痛,碳酸钙、阿法骨化醇治疗骨质疏松,改善循环等治疗后患者病情缓解出院,门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,294-295
出版：人民卫生出版社