急性心衰住院后，指南指导的药物治疗的剂量和升阶梯的速度，仍无定论。2022年12月，发表在《Lancet》的多国、开放标签、随机、平行组试验（STRONG-HF）显示，与常规治疗相比，指南指导药物快速升阶梯的强化治疗策略和密切随访，症状减少、生活质量改善、180天全因死亡或心衰再入院风险降低。

背景：急性心衰住院后，指南指导的药物治疗的剂量和升阶梯的速度，缺乏证据。

方法：该多国、开放标签、随机、平行组试验（STRONG-HF）中，从14个国家的87家医院招募未接受指南指导的全剂量药物治疗的18~85岁急性心衰住院患者。出院前，按照1:1的比例，将符合条件的参与者随机分配至常规治疗组或高强度治疗组，并根据左心射血分数（≤40% vs >40%）和国家进行分层，各层的区组大小为30，随机排序子区组为2、4和6。常规治疗遵循当地的常规实践，高强度治疗包括出院后2周内升阶梯至100%推荐剂量，并计划在出院后的2个月4次门诊就诊以密切监测临床状态、实验室值、N-末端B型前钠尿肽（NT-proBNP）浓度。首要终点为180天因心衰或全因死亡而再入院。在意愿治疗（ITT）人群（即，所有有效随机分组的患者）中评价有效性和安全性。首要终点在所有在医院入组并随访至180天的患者中评价。由于修改了方案的首要终点，所以修改时或修改前入组患者的结果下调了权重。

结果：2018年5月10日~2022年9月23日，筛查了1641名患者，其中的1078人被成功地随机分配至高强度治疗组（542人）或常规治疗组（536人；ITT人群）。纳入患者年龄为63.0岁（SD，13.6），416/1078人（39%）为女性，662人（61%）为男性，832人（77%）为白人或高加索人，230人（21%）为黑人，12人（1%）为其他种族，1人（<1%）为美洲土著，1人（<1%）为太平洋岛民（2人（<1%）无种族数据）。由于组间差异超过预期，所以数据和安全性监测委员会建议早期停止研究。数据截止时（2022年10月13日），至90天时，高强度治疗组处方药物升阶梯为全剂量的患者比例较高（肾素-血管紧张素阻断剂，278/505（55%）vs 11/497（2%）；β-受体阻滞剂，249（49%）vs 20（4%）；盐皮质激素受体阻断剂，423（84%）vs 231（46%））。90天时，高强度治疗组比常规治疗组的血压、脉搏、纽约心脏协会心功能分级、体重、NT-proBNP浓度降低得多。180天时，高强度治疗组和常规治疗组分别有74/506人（15.2%，下调权重Kaplan-Meier估计值）和109/502人（23.3%）发生心衰再入院或全因死亡（调整风险差，8.1%（95% CI，2.9~13.2）；P=0.0021；风险比，0.66（0.50~0.86））。高强度治疗组（223/542（41%））90天时发生不良事件多于常规治疗组（158/536人（29%）），但是严重不良事件（88（16%）vs 92（17%））和致命不良事件（25（5%）vs 32（6%））的发生率相似。

结论：急性心衰住院后，与常规治疗相比，指南指导药物快速升阶梯的强化治疗策略和密切随访，因症状减少、生活质量改善、180天全因死亡或心衰再入院风险降低，被患者快速接受。

（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1938-1952
Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36356631/