腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是腹部外科常见病，可继发于消化道穿孔，如胃十二指肠消化性溃疡穿孔、胃肠道肿瘤因梗阻和放化疗并发穿孔、化脓性阑尾炎与阑尾穿孔等，肠梗阻与肠坏死也会引起腹腔感染。腹腔感染也是腹部外科手术的常见并发症，如胃肠道肿瘤术后并发的肠外瘘。作为住院患者中第二高发的感染性疾病，腹腔感染患者的病死率可高达29.1%，严重影响公共卫生安全。

本章节主要探讨年龄18周岁及以上的成人腹腔感染患者。将从疾病诊断、疾病分类、严重度分级、感染源控制、常见致病菌及耐药性、微生物检查、抗菌药物治疗以及治疗失败等若干方面，对严重腹腔感染抗菌药物的合理应用进行介绍。

一、腹腔感染的诊断

腹腔感染的诊断主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺。病史采集和体格检查可帮助诊断疑似腹腔感染的患者，腹痛、反跳痛、肛门停止排气排便、发热等症状及体征均对腹腔感染有较强的提示作用。实验室检查如白细胞（white blood cell，WBC）计数 、C反应蛋白（C- reactive protein，CRP）、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）等可进一步明确诊断及感染进展程度。建议对疑似腹腔感染的患者行CT和超声检查。诊断性腹腔穿刺是指在腹前壁直接穿刺抽出腹水，通过腹水来间接判定病变性质的诊断和治疗方法，穿刺液中性粒细胞计数及总蛋白含量可用于判断感染程度。影像学检查及腹腔穿刺则对感染源的定位、病变严重程度以及后续治疗措施的选择有着至关重要的辅助作用。对于上述方法均无法明确病因或不能明确诊断原发病灶的腹腔感染患者，腹腔镜由于兼具诊断与治疗的双重价值，可作为腹腔感染诊断的一种可靠补充手段。

二、腹腔感染的分类及严重度分级

国内外多个腹腔感染诊治指南及专家共识，均秉持同一种分类方式，即根据腹腔感染来源，将成人腹腔感染分为社区获得性腹腔感染（community-acquired intra-abdominal infection，CA-IAI）及医疗机构或医院获得性腹腔感染（healthcare- or hospital-associated intra-abdominal infection，HA-IAI）。满足以下条件者，可视为HA-IAI：既往90天内至少住院治疗48小时者；既往30天期间在护理机构或长期看护机构内居住者；前30天内接受过静脉给药治疗、伤口处理或器官移植者；既往90天内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者。这种分类方式主要根据腹腔感染的来源不同，其病原微生物类型和药物敏感性有较大差异，对抗菌治疗尤其是经验性用药影响较大。但在实际诊疗过程中，腹腔感染的微生物学特征只是临床医生需要考虑的问题之一，并不能涵盖疾病的主要临床特点。因此还需要对腹腔感染患者进行疾病严重程度分级。

腹腔感染患者病情严重程度的正确分级有助于选择恰当的治疗方案，并对患者的预后作出正确的判断。2007年就有国内学者在国际上首次精准定义严重腹腔感染（severe intra-abdominal infection，SIAI），认为严重腹腔感染是指合并脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，这一定义也被国内外学者及临床医生广泛认可。目前，结合多个循证医学指南及专家共识，推荐以急性生理与慢性健康评分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）评分10分为界将腹腔感染分为轻中度或重度。除客观指标外，合并脓毒症或脓毒性休克、III或IV级急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）等也可作为区分严重腹腔感染的依据。

预测预后方面，可使用APACHE II评分、序贯性器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分、曼海姆腹膜炎指数（mannheim peritonitis index， MPI）评分评估腹腔感染患者预后。

三、严重腹腔感染的外科治疗

（一）严重腹腔感染的外科治疗原则

严重腹腔感染的治疗主要包括液体复苏、器官功能支持、感染源控制、抗菌药物的合理应用以及营养支持等。通过外科手段的感染源控制措施和抗菌药物治疗两者缺一不可，但是特别强调的是感染源控制是严重腹腔感染治疗的根本，而抗菌药物治疗则是辅助作用。及时有效地控制感染源不仅可以减少细菌和毒素的负荷，同时可以减少抗菌药物使用时间。如果感染源控制不及时、不充分，即使有良好的抗菌药物、充分的液体复苏和器官功能支持，也会导致严重腹腔感染治疗失败。

（二）严重腹腔感染的外科治疗时机与方式

在确诊腹腔感染后应尽快控制感染源，非重症患者应在24小时之内完成。严重腹腔感染患者多合并脓毒症或脓毒性休克，应该进行更加紧急的感染源控制。感染源的控制措施主要包括四类：引流脓液、清除坏死组织、控制污染以及恢复胃肠道解剖和功能（必要时进行肠造口、消化道转流）。按照感染源控制措施对全身的影响，主要分为微创下经皮穿刺引流、开腹手术以及腹腔开放三类。外科医生需要根据感染源的类型、全身状况以及风险程度来制定最合适的感染源控制方案。

四、严重腹腔感染常见的致病菌及其耐药性

严重腹腔感染以混合感染常见，多为革兰阴性菌与革兰阳性菌的混合，并且伴有一定数量的厌氧菌，部分患者还可并发真菌感染。肠杆菌目细菌是严重腹腔感染最主要的病原菌，其分离率在革兰阴性细菌中占比超过70%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。非发酵菌也较为常见，主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。阳性菌以肠球菌属、葡萄球菌属常见。HA-IAI和CA-IAI的致病菌分布有明显差异，相对而言，革兰阳性菌与非发酵菌的比例在HA-IAI中更高。

近年来，严重腹腔感染革兰阴性细菌对常用抗菌药物的耐药率不断攀升，亚太地区尤其是我国的耐药形势严峻。2016-2017年中国抗菌药物耐药趋势监测研究（SMART）数据显示，腹腔感染标本中超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例分别为49.4%和21.6%，其中分离自HA-IAI的菌株ESBL阳性比例显著高于CA-IAI。在严重腹腔感染面临的诸多耐药菌中，最重要的是碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌，尤其是碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）引起的严重腹腔感染后果最为严重，包括病程迁延、住院时间延长、病死率上升、住院费用增加等，常成为严重腹腔感染患者死亡的直接因素。2020年全国细菌耐药监测网（CARSS）数据显示，全国1435所医院临床分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的平均耐药率为10.9%，部分省市甚至超过30%。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，2005年CRE的分离率仅为2.1%，而到2021年上升至10.4%，其中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率从2005年的2.9%上升至2021年的24.4%。CRE导致的严重腹腔感染多发生于有严重基础疾病、免疫抑制、住院时间长、营养不良、中心静脉导管置入和（或）长期反复使用广谱抗菌药物的患者，预后较差。

五、严重腹腔感染的微生物检查

鉴于我国细菌耐药问题日益严重，常规送检感染标本进行微生物培养和药敏试验，对于指导临床正确使用抗生素非常重要。对于严重腹腔感染患者，可采集的标本包括腹水、腹膜透析液、腹腔内感染部位抽吸物（脓液、引流液）、病变组织以及血液等。严重腹腔感染患者应常规行腹腔内标本需氧菌和厌氧菌培养。血培养方面，应对严重腹腔感染或存在免疫抑制的患者行血培养以确诊菌血症。建议对合并真菌感染高危因素的患者行真菌血培养和腹腔标本培养。

标本采集注意事项包括：1.尽可能在抗菌药物使用之前采集标本；2.所有标本采集后都应尽快送往实验室，多数标本应在2小时内送达；3.腹水采集后应立即送检，通常室温15分钟内应送至实验室，若不能及时送检，不可冷藏，室温保存不得超过24小时；4.厌氧菌培养标本应置于无菌厌氧容器，室温保存，立即送检；或将腹水或脓液直接注入厌氧血培养瓶中送检；5.尽可能不以拭子标本送检；6.尽可能不以引流标本送检，术中初次引流标本除外。

腹腔感染病原学实验室检测方法主要包括：标本直接涂片镜检（血液标本除外）、培养、 鉴定及药物敏感试验等。在严重腹腔感染面临的诸多耐药菌中，CRE引起的严重腹腔感染后果最为严重，CRE的早期诊断和快速分型有助于临床尽早启动更加精准的抗感染治疗方案。因此，建议CRE高流行区域（以病区为单位，检出率≥25%）或应临床医生治疗需求或高危/重症患者分离株，在药物敏感试验的同时应进行碳青霉烯酶检测（包括表型或基因型检测方法），尤其是在不能获得头孢他啶/阿维巴坦等新型β内酰胺酶抑制剂复方制剂的药敏试验结果时，更有必要。值得一提的是，CRE导致的严重腹腔感染的治疗选择极其有限，包括多黏菌素、替加环素和头孢他啶/阿维巴坦，但这三种药物的药敏试验均存在不同程度的困难，难以实现检测的自动化和标准化，这也使得严重腹腔感染的临床诊治陷入更深的困境。

六、严重腹腔感染的抗菌药物治疗

（一）抗感染治疗的时机

严重腹腔感染初始经验性抗感染治疗越快开展越好。2021年脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南建议，对疑似脓毒症或脓毒性休克的成人患者，推荐在明确诊断的1小时内立即开展抗感染治疗。一项研究对象为腹腔感染导致的脓毒症患者的回顾性队列研究表明，延迟抗菌药物使用可增加病死率。综合以上因素，严重腹腔感染的起始治疗时机应严格控制在1小时内，强调尽快用药，不推荐在取得病原学证据后再用药，延迟治疗可能会造成不良后果。

对于需行感染源控制的严重腹腔感染患者，围手术期预防性使用抗生素可参考手术部位感染预防指南。需注意的是，严重腹腔感染患者在术前几小时可能已经经验性使用抗菌药物治疗，术中可能无法维持足够的血药及组织浓度。因此，如手术时间距离上次给药时间已经超过所用抗菌药物血药浓度半衰期的2倍，需在开始操作前1小时内重新给药。

（二）严重腹腔感染的经验性抗感染治疗

在严重腹腔感染经验性治疗的临床决策过程中，需考虑三方面因素：1.患者既往6个月内感染过的致病菌种类及药敏信息；2.患者近30天内的抗生素暴露情况；3.掌握当地常见致病菌的流行情况和抗菌药物耐药率，明确可能的病原微生物类型和药敏特征是我们为严重腹腔感染患者进行经验性抗感染治疗时首先需要考虑的问题。而目前已公布的耐药菌数据大多来自发达国家，包括我国在内的发展中国家可上升到国家层面的、可指导严重腹腔感染经验性用药的耐药菌流行病学数据仍然缺乏。并且随着时间的推移，病原微生物流行病学资料不断更新，一些新抗生素（如头孢地尔、依拉环素等），在严重腹腔感染经验性治疗方面的经验也被逐步积累。初始经验性治疗的药物选择是与腹腔感染的分类分级直接对应的，本章节主要探讨严重腹腔感染的经验性抗感染治疗，包括CA-SIAI和HA-SIAI。

CA-SIAI患者多具有一项甚至多项预后不良或耐药菌感染的高危因素，因此经验性治疗应选择广谱抗感染药物，以尽量减少初始经验性治疗不恰当或不充分而导致的治疗失败。初始经验性抗感染药物治疗失败不仅会增加后续治疗难度，还可诱导多重耐药菌（multidrug resistant，MDR）的出现。药物选择上，通常需要覆盖肠杆菌目细菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性细菌，除此之外还应覆盖肠球菌及大部分厌氧菌。CA-SIAI除非合并真菌感染的高危因素，通常不需要考虑经验性抗真菌治疗。针对CA-SIAI，单一用药方案可选择亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物或哌拉西林-他唑巴坦等酶抑制剂复方制剂。联合用药方案可选择三/四代头孢（如头孢吡肟、头孢他啶）联合硝基咪唑类药物（见表1）。需要说明的是，若患者有感染ESBL阳性致病菌的风险，应选择碳青霉烯类药物。对于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染可能性低的患者，可优选厄他培南进行治疗。

HA-SIAI的病原菌对各种常见抗生素的耐药性较CA-SIAI更为严重，尤其是在接受多疗程抗生素治疗的患者中尤为显著。这些常见的多重耐药菌主要包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant Enterococci，VRE）以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）等。HA-SIAI病原菌ESBL的阳性率明显高于CA-SIAI，这就导致HA-SIAI使用碳青霉烯类药物的比例更高，与此同时带来更为严峻的碳青霉烯耐药问题。尤其在我国，强调HA-SIAI更需要结合当地细菌流行病学情况评估可能的致病菌及其耐药性，结合抗感染治疗用药史，合理选择经验性抗感染药物，并警惕碳青霉烯耐药菌的出现。对于HA-SIAI患者，推荐经验性抗感染治疗的单一用药方案选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物，联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三/四代头孢菌素联合硝基咪唑类药物（见表1）。

表1 严重腹腔感染经验性抗感染治疗的药物选择

 

当严重腹腔感染患者出现真菌感染的高危因素，同时伴随原因不明的发热等症状或血培养真菌阳性等实验室结果时，应尽早进行经验性抗真菌治疗，尤其是脓毒性休克的危重患者。腹腔真菌感染的高危因素包括既往腹部手术史、复发性消化道穿孔、上消化道穿孔、消化道吻合口瘘、广谱抗生素使用（＞72小时）、胰腺炎、全肠外营养、大面积烧伤、深静脉置管、ICU住院时间长、脓毒症或脓毒性休克、疾病严重程度高（APACHE II评分≥25分）。糖尿病、心脏疾病、肾功能衰竭、免疫抑制和多部位念珠菌定植等合并症也是真菌感染的高危因素。严重腹腔真菌感染以念珠菌感染为主，建议CA-SIAI和HA-SIAI患者使用棘白菌素类抗真菌药。

严重腹腔感染患者肠球菌阳性率较高，特别是在术后病例中肠球菌的阳性率更高。因此，对于CA-SIAI和HA-SIAI患者，特别是术后感染、先前接受过头孢菌素或其他抗菌药物治疗、免疫功能低下以及心脏瓣膜病的患者，在微生物培养结果出来之前，经验性抗感染治疗方案中应覆盖肠球菌。不建议针对VRE进行经验性治疗，除非患者有很高的感染风险，例如VRE的定植。

严重腹腔感染经验性治疗是否需要覆盖MRSA目前尚无定论。在CA-SIAI患者中，葡萄球菌的分离相当罕见，在无确切MRSA感染证据时，无需经验性使用抗MRSA药物。HA-SIAI患者存在MRSA定植或先前抗菌治疗失败具有MRSA感染风险的，可在经验性用药方案中加入万古霉素等抗MRSA药物。

（三）严重腹腔感染的病原治疗

严重腹腔感染的病原治疗既要根据病原体的药敏结果，还应考虑患者的肝肾功能、疾病严重程度等。初始治疗时需静脉给药，当患者血流动力学稳定、感染源已控制以及肠道吸收能力良好等情况下，可改为口服或肌内注射，这也是降阶梯治疗策略的一部分。严重腹腔感染的病原治疗药物选择见表2。

表2 严重腹腔感染病原治疗的药物选择

注：1. 氨基糖苷类仅做联合用药选择；2. CRE高流行区域（以病区为单位，检出率≥25%）或应临床医生治疗需求或高危患者分离株，在药物敏感试验的同时应进行碳青霉烯酶检测，包括表型或基因型检测方法；3.美罗培南高剂量并延长输注时间：2g每8小时1次并延长静脉滴注时间至4小时；4.替加环素一般推荐两药或三药联合，常与多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合；5.多黏菌素不推荐单独应用；6.磷霉素可抑制细菌细菌壁的合成，与多种抗菌药物联合应用时呈协同作用，磷霉素对于CRE具有一定抗菌活性但临床应用证据有限，联合其他抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素、氨基糖苷类抗生素等）可用于严重腹腔感染的治疗；7.依拉环素尚未在中国上市，已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准可单药用于18岁以上的复杂腹腔感染患者；8.阿维巴坦为三乙烯二胺类酶抑制剂，能够抑制包括碳青霉烯酶在内的A类、C类β‐内酰胺酶，同时还对某些D类酶（OXA‐10，OXA‐48）具有抑制作用，但是对B类β‐内酰胺酶（金属酶）无效，治疗腹腔感染时应联合硝基咪唑类药物；9.亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦尚未在中国上市，美国FDA已批准的适应证为复杂性尿路感染、复杂性腹腔感染、院内获得性细菌性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）等，金属酶无效；10.有金属酶感染风险的：患者12个月内感染过CRE并且在金属酶检出率相对较高的国家和地区接受治疗，患者既往的临床培养或监测培养中分离出产金属酶的菌株；11.头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南，应同时给药；12.头孢地尔尚未在中国上市，已被美国FDA批准用于18岁以上的复杂尿路感染、急性肾盂肾炎、院内获得性细菌性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）患者，其对腹腔感染的疗效尚待进一步的研究证实；13.根据流行病学报道，少数菌株携带碳青霉烯酶基因但却对美罗培南敏感，此类情况下不建议使用美罗培南；14.头孢洛扎/他唑巴坦尚未在中国上市，对产碳青霉烯酶菌株无抗菌活性；15.DTR‐铜绿假单胞菌定义为对以下所有药物均不敏感：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星和左氧氟沙星；16.舒巴坦及其复方制剂通常与其他抗菌药物联用；17.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌引起的严重腹腔感染常需联合用药；18.氨苄西林/舒巴坦高剂量：9g每8小时1次并延长静脉滴注时间至4小时；19.替加环素高剂量：首剂给药200mg静脉滴注，之后100mg每12小时1次静脉滴注。

（四）降阶梯策略

抗菌药物降阶梯治疗策略（antimicrobial de-escalation，ADE）是全球抗菌药物管理的一个重要组成部分，其目标是规范抗生素合理使用并减少细菌耐药产生，优化感染患者的治疗。现阶段公认的抗菌药物降阶梯治疗定义为：1.联合用药转为单药；2.有指征的情况下，尽早停用抗生素；3.在病原菌药敏结果回报之后，转为针对性治疗，缩窄抗菌药物治疗谱。现有的循证医学证据表明，重症感染患者降阶梯治疗组病死率显著低于非降阶梯治疗组，说明在微生物检查指导降阶梯治疗的情况下降级抗生素是安全的。并且降阶梯治疗能够减少抗生素的使用，缩短广谱抗生素疗程，减少耐药菌的产生。因此，建议严重腹腔感染患者在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗。

（五）抗感染治疗的疗程

在疗程方面，应结合腹腔感染的分类分级、是否及时有效地控制感染源、是否继发菌血症、是否形成迁徙病灶、初始经验性抗菌药物治疗方案是否恰当及有效等因素综合制订抗菌药物的疗程。在感染源控制疗效确切的前提下，短疗程是趋势。依据腹腔感染的分类分级，感染源控制后的CA-SIAI及HA-SIAI的抗感染疗程应为7-10天。对感染源未予控制或控制失败的患者，应在其症状和体征缓解的前提下进行综合判断，通常可在体温正常、WBC计数正常、肠道功能恢复后停止抗菌药物治疗。建议动态监测PCT指导抗生素停药。PCT持续高水平表达预示感染持续，病死率升高，近年来多项研究显示，使用PCT指导抗生素使用可明显缩短疗程，并且不会增加不良预后。

严重腹腔感染继发菌血症的抗菌药物疗程通常不超过7天。一项多中心回顾性队列研究显示，肺部感染、尿路感染、皮肤和软组织感染相关的菌血症患者接受较短（5-9天）和较长（10-15天）抗菌药物治疗时间与临床结局无关。另外一项多中心随机对照试验表明，只要感染源可控，抗感染方案恰当，7天的疗程是治疗肠杆菌目细菌导管相关血流感染的首选策略。在细菌耐药性问题日益严重的当下，缩短抗感染疗程、减少抗菌药物的暴露将有助于控制细菌耐药性。一旦形成迁徙病灶，则应遵循相应指南或专家共识制订个体化疗程。

（六）药代动力学/药效学

抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD）是将药物浓度与时间和抗菌活性相结合，阐明抗菌药物在特定剂量或给药方案下血液或组织浓度抑菌或杀菌效果的时间过程。基于PK/PD原理制定的抗菌治疗方案，可使抗菌药物在人体达到最大临床疗效和最小毒副作用，并减少细菌耐药性的发生和发展。

抗菌药物根据PK/PD特点可分为浓度依赖性、时间依赖性以及时间依赖性且抗菌作用时间较长3类抗菌药物。在腹水中，青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、莫西沙星、环丙沙星、碳青霉烯类、替加环素、甲硝唑以及万古霉素这几类抗菌药物浓度较高，适合应用于严重腹腔感染。

浓度依赖性抗菌药物主要包括多黏菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、硝基咪唑类等。其抗菌效应与临床疗效主要取决于峰浓度（Cmax），而与作用时间关系不大。因此，可增加单次给药剂量或日总剂量不变，减少给药次数，提高Cmax/MIC和曲线下面积（area under the carve，AUC）0～24/MIC来提高临床疗效。例如：硫酸多黏菌素B的说明书建议剂量为1.5～2.5mg/（kg•d），分2次给药，1次/12小时。对于严重腹腔感染患者，给予负荷剂量有助于该药物在危重患者体内快速达到稳态血药浓度，推荐负荷剂量为2.0～2.5mg/kg，维持剂量为1.25～1.5mg/kg，持续输注1小时以上，1次/12小时，同时监测肾功能。

时间依赖性药物的抗菌效应与临床疗效主要取决于药物和细菌的接触时间，而与浓度关系不大。大多数抗菌后效应（post-antibiotic effect，PAE）或半衰期（half-life，T1/2）较短的β-内酰胺类、林可霉素等属于此类。对于时间依赖性抗菌药物应提高%fT＞MIC（血浆中游离药物浓度超过MIC的时间占给药间隔的百分比）来提高临床疗效，一般推荐日剂量分多次给药或延长滴注时间这两种给药方案。例如：头孢他啶/阿维巴坦，根据对头孢他啶单独使用的建议，其用药方案为2.5g（头孢他啶2g和阿维巴坦0.5g），静脉滴注30分钟，每8小时一次。但在头孢他啶/阿维巴坦MIC为8 mg/L时，该方案将不足以达到临床疗效。基于头孢他啶/阿维巴坦的时间依赖性药代动力学特点，可采用延长输注或持续输注的方法，将持续输注时间从30分钟增加到2小时，此时严重腹腔感染患者中头孢他啶/阿维巴坦的50%fT＞MIC的目标达成率可超过90%。有关重症感染的研究结果显示，%fT＞MIC越高，甚至%fT＞4～5×MIC越高，疗效越好。

时间依赖性且抗菌作用时间较长抗菌药物虽表现为时间依赖性，但由于PAE或T1/2较长，使其抗菌作用持续时间延长。该类药物包括替加环素、四环素类、阿奇霉素、利奈唑胺、糖肽类等。提高此类药物的AUC0～24/MIC可提高临床疗效，一般推荐日剂量分两次给药方案。替加环素的常规给药方案为首剂100mg静脉滴注，继之50mg每12小时1次静脉滴注。但对于多重耐药菌引起的严重腹腔感染患者，常规剂量难以获得临床疗效。建议使用较大剂量，即首剂给药200mg静脉滴注，之后100mg每12小时1次静脉滴注。此给药方案可提高重症感染的临床和微生物疗效，但应注意剂量增高带来的不良反应。

七、治疗失败

严重腹腔感染患者治疗失败等同于感染源控制失败。建议将以下患者归为治疗失败：感染源控制后的24-48小时内出现进行性器官功能障碍；感染源控制后48小时或更长时间器官功能障碍无临床改善；感染源控制5-7天后仍有持续性炎症。在感染源控制之后，临床医生须识别治疗失败患者并为之制定进一步的治疗方案。

对于诊断明确的治疗失败，建议在确定感染源控制失败后的24小时内采取进一步的干预措施，但对生理状态不稳定或存在进行性器官功能障碍的患者应尽快干预。最佳的再干预措施包括消毒，引流或清除感染性液体和组织，防止持续污染等。若技术可行，优先考虑采用侵入性小的操作或手术，推荐经皮引流处理局部液体聚集，实现明确的感染源控制，从而缓解炎症反应并改善器官功能障碍。

治疗失败的患者感染多重耐药菌的风险更高，因此建议对治疗失败患者行腹腔内容物细菌培养以指导病原治疗，同时也有助于降阶梯治疗。在感染源控制48小时内发生的治疗失败多是由于感染源控制不当，而非抗菌药物治疗不当。因此早期治疗失败及初始感染源控制48小时内再次进行感染源控制的患者，不需要改变抗菌药物治疗方案。相比之下，感染源控制48小时后发生的晚期治疗失败可能会因为长疗程的抗菌治疗而筛选出更多耐药菌株。对于晚期治疗失败的患者，应更换用药种类，将抗菌药物调整为治疗HA-SIAI的抗菌药物。

严重腹腔感染治疗成功通常意味着体温、WBC计数和胃肠功能恢复正常，但对部分感染患者，即使感染得以控制，上述症状仍然存在。此类患者应进行影像学检查以确定感染是否复发或持续，排除是否存在其他感染源。对于具有治疗失败的临床表现但影像学检查并未发现感染复发或持续的患者，应停止使用抗菌药物，并积极寻找病因。对于具有治疗失败的临床表现且影像学检查显示感染持续存在的患者，抗感染药物选择同HA-SIAI，应更换其他种类的抗菌药物；如果用药后临床症状无改善应停止治疗，仅在有临床恶化时再恢复用药。对于具有治疗失败的临床表现且影像学检查证实存在复发性或持续性腹腔感染的患者应首先考虑进一步的感染源控制；但是如果手术再次探查的风险过大并且侵入性较小的操作无法控制感染源时，该类患者的唯一选择是继续抗菌药物治疗；当全身炎症或器官功能障碍好转时，应停止抗菌药物治疗；当患者病情允许再次行感染源控制时，应立即干预，同时应对此类患者进行致病菌及耐药性监测，并针对培养结果调整用药方案。

（任建安、李家扬）

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任建安教授

任建安，东部战区总医院全军普通外科研究所所长，专业技术少将主任医师，教授，博士生导师。

擅长肠瘘与腹腔感染的诊断与治疗。在严重腹腔感染腹腔开放疗法、肠瘘快速治疗和克罗恩病并发肠瘘的诊治等方面取得多项创新性成果，《腹腔开放疗法治疗战创伤致严重腹腔感染》获2016年国家科技进步二等奖。《克罗恩病外科并发症诊治的研究》获2009年江苏省科技进步一等奖。《肠功能障碍的治疗》获2010年国家科技进步一等奖。《外科感染的进步》获2020年江苏省科技进步一等奖。
创建全军腹部战创伤与腹腔感染实验室，领导的团队获联勤保障部队创新团队荣誉称号。现承担国家和全军等多个重大重点课题。
以第一或通讯作者发表论文365篇，其中SCI论文176篇，SCI总被引4801次，单篇最高IF 23.06，总IF 614；主编/副主编专著4部；获国家发明专利和实用新型专利11项。

现任中华医学会外科学分会常务委员，中华医学会外科学分会感染与危重病学学组组长，中国医师协会外科学分会常务委员，中国医师协会外科学分会肠瘘专业委员会主任委员，江苏省医学会外科学分会候任主委，世界外科感染学会副主席。担任《肠外与肠内营养杂志》主编，《中华胃肠外科杂志》副主编。

获“国家百千万人才工程国家级人选”、“军队高层次科技创新领军人才”、“中国医师奖”等荣誉称号。创建中国医师协会外科医师分会肠瘘医师专业委员会、中国腹腔感染与肠瘘诊治协作网，为国内189家医院培养外科感染防治领域的专业人才。
 

 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：任建安教授，东部战区总医院全军普通外科研究所所长；李家扬
编辑：环球医学资讯常路