感染是卒中后的常见并发症，与不良结局相关。预防性使用抗生素能否减少感染和降低死亡率？

2023年3月，中美学者发表在《Br J Clin Pharmacol》的一项系统评价和荟萃分析提示，预防性使用抗生素有一定作用，但未能降低死亡率。

感染推高急性卒中死亡率 预防性使用抗生素研究结果不一

感染是急性卒中后常见的严重并发症，发生率约为30%，其中肺炎和尿路感染最常见，与发病率和死亡率较高相关。

卒中后感染有多种风险因素，包括老年、吞咽困难、卒中严重程度、依赖性、充血性心衰、残余尿量增加、改良Rankin量表（mRS）评分较高以及出血后免疫激活。

一项荟萃分析显示，卒中后感染占卒中患者死亡的48%以上，而卒中后无感染者的死亡率为18%。据报道，卒中相关感染患者的mRS评分和残疾率显著增加。

既往两项荟萃分析显示，预防性使用抗生素降低了卒中后患者感染和尿路感染发生率，但不能降低死亡率和肺炎发生率。然而，Vermeij等人没有确定哪些亚组患者可以从预防性抗生素治疗中获益最多。预防性使用抗生素的最佳方案（例如，抗生素类型、开始治疗的时间和治疗持续时间），也尚未确定。尽管Westendrop等人进行了一项个体患者数据荟萃分析，评估预防性抗生素对特定患者群体的疗效，但他们主要关注功能结局，纳入研究的药物主要是米诺环素。

此外，最近发表的一项随机对照试验（RCT）显示，预防性使用抗生素降低了急性卒中患者死亡率和早发呼吸机相关肺炎发生率，这与既往两项荟萃分析的结果不一致。因此，卒中患者中预防性使用抗生素和疗效，仍是争议点。

系统评价和荟萃分析：预防性抗生素降低了感染发生率 未减少死亡

发表在《Br J Clin Pharmacol》的该系统评价和荟萃分析，再次评估了急性卒中后给予抗生素预防感染的疗效和安全性。

检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、SinoMed、中国知网、万方数据、中国科学技术期刊数据库和临床试验注册平台自建库至2022年2月15日的数据。纳入评估预防性抗生素疗效和安全性的随机临床试验。

纳入12项研究（4809例参与者）。预防性抗生素组和对照组在死亡率（12项试验，n=4740，RR 1.03，高质量证据）、肺炎发生率（7项试验，n=4352，RR 0.9，高质量证据）和不良事件发生率方面无显著差异。

预防性抗生素显著降低感染（8项试验，n=4517，RR 0.72，中等质量证据）和尿路感染（7项试验，n=4352，RR 0.39，中等质量证据）的发生率。亚组分析均显示死亡率或肺炎发生率未存在显著差异。

因此，对于急性卒中患者，预防性使用抗生素与任何感染和尿路感染发生率显著较低相关，但死亡率和肺炎发生率无显著差异。

感染风险高的严重卒中 可考虑抗生素预防

多个因素可能会影响结果：

首先，预防性抗生素的持续时间不足。Finlayson等人发现，肺炎与住院时间较长相关。一项回顾性研究显示，住院时间是卒中后肺炎的一个强有力预测因素，住院＞2周患者肺炎发生率是住院4天～1周患者的3.9倍。该荟萃分析纳入的RCT中，预防性抗生素组的平均住院时间为23.5天，但预防性抗生素的使用仅为2～7天。因此，在整个治疗过程中，很难避免卒中患者出现肺炎，特别是住院时间过长者。

其次，在大多数研究中，预防性抗生素治疗开始前的时间窗相当长——可到卒中后24小时。为了评估不同给药时间的影响，研究者进行了一项亚组分析，发现与入院后48小时内预防性使用抗生素的患者相比（RR 0.94，I2=0%），入院后24小时内早期预防性使用抗生素患者肺炎呈下降趋势（RR 0.81，I2=0%）。

第三，卒中严重程度是卒中后感染的风险因素。在NIHSS评分＞15的患者中，尽管没有显著统计学差异，但预防性抗生素死亡率（RR 0.63）和肺炎发生率（RR 0.63）有降低的趋势。因此，患有严重卒中且感染风险高的患者，可考虑预防性使用抗生素。

此外，抗生素的选择可能很重要。根据亚组分析结果，所有类型抗生素（氟喹诺酮类、β-内酰胺和米诺环素）均未显著降低死亡率和肺炎发生率。值得注意的是，在两项研究中，氟喹诺酮类被用作预防卒中后感染。氟喹诺酮类对神经系统的不良反应令人担忧。然而，这两项研究未报告严重不良事件，一些临床前研究描述了莫西沙星在短暂局灶性脑缺血后患者有神经保护作用。不过，氟喹诺酮类药物在临床应用中的不良事件仍需引起重视。

这项研究没有发现预防性使用抗生素可以降低死亡率，这主要是由于无法降低肺炎发病率。因为卒中相关感染，特别是肺炎，被视为卒中后死亡率的独立风险因素。

广泛使用广谱抗生素可能会促进微生物的耐药性，而这一直是预防性使用抗生素的障碍。然而，只有2项研究报告了相关信息，没有发现有证据支持这种担忧。需要进一步开展设计更好的研究，以评估抗生素耐药性的发生。

总之，急性卒中患者预防性使用抗生素不能降低死亡率和肺炎发生率，但可以降低任何感染和尿路感染发生率。未观察到不良事件风险增加。急性卒中患者是否预防性使用抗生素，应权衡获益和风险后再决定。

（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Br J Clin Pharmacol. 2023 Mar;89(3):946-955.
The efficacy and safety of prophylactic antibiotics for post-acute stroke infection: A systematic review and meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36527261/