27岁女性,4天前因受凉自服感冒灵颗粒后出现尿少，3天前进一步出现颜面及双下肢水肿。原来是肾脏出了问题。

主诉:尿少4天,颜面及双下肢水肿3天。

现病史:4天前患者因受凉自服感冒灵颗粒后出现尿少,无咳嗽、咳痰、心累、气紧、畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛、腰胀、关节、疼痛、皮疹、光敏等不适,未予重视。3天前,患者尿量进一步减少,并开始出现颜面及双下肢水肿,晨起明显,非凹陷性,于当地医院就诊,行“尿常规:隐血(+++)、蛋白(+++)”,予以“口服百令胶囊”后无症状缓解,今为进一步诊治入院。

既往史:既往体健,否认高血压及其他特殊疾病史。
个人史:不抽烟,不饮酒。教师。
月经史:初潮12岁,月经周期4~5天/28~30天,末次月经2017.12.27。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.1℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 156/87mmHg。
头颅五官:双侧眼睑中度水肿,非凹陷性,余未见异常。
淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及肿大。
颈部:甲状腺未扪及肿大,未闻及血管杂音。
胸部:胸廓正常对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起,未扪及震颤,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部:腹软,未扪及包块,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛,肠鸣音约4次/分。
脊柱四肢:双下肢中度水肿,非凹陷性,余未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:外院尿常规:隐血(+++)、蛋白(+++)。

【病史特点】

1.青年女性,尿少4天,颜面及双下肢水肿3天。
2.急性起病,近期有受凉史。
3.既往无高血压病史,入院血压156/87 mmHg。
4.查体眼睑及双下肢中度非凹陷性水肿。
5.院外尿常规:隐血(+++)、蛋白(+++)。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)血尿、蛋白尿待诊:收入全科病房,卧床休息及对症治疗。完善血常规、肝肾功能、凝血、电解质、血清补体、抗链球菌溶血素“O”、咽拭子、血沉、尿常规、24小时尿蛋白定量、泌尿系彩超等检查。

(2)水肿:完善心肌酶谱、B型脑钠肽、心电图、胸部CT。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血常规、凝血、心电图、泌尿系彩超未见明显异常。肝肾功能:肌酐66.1μmol/L、肾小球滤过率110.0ml/min、尿素7.68mmol/L、钙2.06mmol/L、磷1.23mmol/L。心肌酶:高敏肌钙蛋白0.0009ng/ml,余未见异常。B型脑钠肽:170.1pg/ml。血沉:60mm/60min。尿常规:隐血(++)、酮体(+)、蛋白(++)、比重1.031。24小时尿蛋白定量:0.215g/24h。补体:C3<0.174g/L。抗链球菌溶血素“O”:484.00U/ml。胸部CT示:双侧肺野清晰,纹理分布正常,气管、支气管通畅,双侧胸腔见少量积液,胸膜稍厚。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

急性肾炎:卧床休息,低盐、低蛋白饮食,限制饮水量,保持出入量平衡,托拉塞米+氢氯噻嗪+螺内酯利尿消肿、培哚普利+硝苯地平控制血压。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院4天后,水肿明显消退,尿量较前增加,尿蛋白及尿隐血指标开始下降。住院15天出院,在全科门诊继续随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,27,391
出版：人民卫生出版社