医保飞检新规发布 医院头上的紧箍咒更紧了
提及医保飞检,不少医疗机构和医务人员心头一颤。近日,国家医保局发布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《暂行办法》),自2023年5月1日起施行。
自此,医保飞检被作为一项制度确定了下来,未来只会更细化、更严格。如果还心存侥幸,那就迟早要栽跟头。
据了解,《暂行办法》曾三次公开征求意见,历时16个月,才最终决定施行,其严谨可见一斑。《暂行办法》有哪些重点内容需要关注?
5种情况 可启动飞检
什么情况下启动飞检,《暂行办法》这样规定:
1、年度工作计划安排;
2、举报线索反映,医疗保障基金可能存在重大安全风险;
3、医疗保障智能监控或者大数据筛查提示,医疗保障基金可能存在重大安全风险;
4、新闻媒体曝光,造成了重大社会影响;
5、其他需要开展飞行检查的情形。
值得注意的是,对于年度工作计划安排的飞检,医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展。而上述第二项至第五项所规定情形,可直接开展检查。
不配合检查后果严重
《暂行办法》对如何检查,与以往相比更细化。
《暂行办法》规定,被检查对象应当配合飞行检查工作,明确现场负责人,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问,并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。
以往的规定只到“如实回答飞行检查组的询问”就结束了。这说明,当飞检查出问题,医院要第一时间提供基于数据和证据进行解答。
《暂行办法》指出,被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的,飞行检查组应当如实记录,并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门,依法依规进行处置。
据了解,在2019年医保部门的一次飞行检查中,一个中部省市的三甲医院曾直接关电脑拒绝配合检查。此次《暂行办法》施行后,医院恐怕不敢轻易如此任性。
有异议可分辨
医学知识鸿沟可谓是公立医院另一条强大的护城河。
医保合规类稽查尚有法可依,但涉及到依据医学类经验查出的问题,由于缺乏明确法律依据,医院可能拒认。
另一方面,临床医学关注最佳疗效,而医保更关注性价比,医院认可的合规行为,可能成为医保眼中的“违规”情况。
对于“被检查对象有异议的”,《暂行办法》给了分辨的机会,规定可以陈述和申辩,补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策,妥善进行争议问题处理。相比以往意见稿中规定“可作出解释说明,补充相关材料,”力度明显不是一个层次。
有专家认为,医保飞检更应聚焦于医保费用监管,而对于医疗服务质量,特别是一些在国内外医学界尚无定论的问题,不宜直接判断临床行为的合理性、规范性,应该将最终裁决权留给卫生健康部门,以避免出现“扩大化”问题。
别再心存侥幸
医保飞检,自2018年开始,已连续进行了3年,由民营医院、高费用人群、异地就医人群等“软柿子”,扩展至“硬骨头”——大型公立医院。
涉嫌违法违规的医疗机构不仅要退回涉案医保基金,还可能面临支付2~5倍罚款、暂停相关部门医保使用、直接负责人行政处分等处罚。
以往,飞检往往抽取单个医疗机构检查,其他机构或存在“侥幸”。此次《暂行办法》增加了“辖区内自查自纠”,说明未来的飞检将更细,机构切勿再抱侥幸心理。应对之法除了规范,还需要智慧。
(环球医学编辑:余霞霞)
国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》
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