一患者，发现肺部阴影1年。2016年3月，笔者医院胸部CT示左肺上叶混合磨玻璃结节，恶性待排除。随机该患者入院，后行左肺上叶切除+肺癌根治术，病理确诊为腺癌。该患者术前完善CTPA及下肢静脉超声，未见VTE。但患者术后持续头晕、胸闷、咳嗽、咳痰症状，为何？

【主诉】

发现肺部阴影1年。

【病史摘要】

患者1年前出现活动后气促、咳嗽，外院CT示左下肺小结节。2016年3月我院胸部CT（图1）：左肺上叶混合磨玻璃结节，恶性待排除；右肺中下叶及左肺舌段支扩伴感染；双侧胸膜增厚粘连。拟“左上肺阴影性质待查”收住院。既往史：外院因“肠息肉”行肠镜手术。患者母亲患有肺癌。

图1 左上肺磨玻璃影

【诊治经过】

1.入院查体

BP 120/80mmHg，神清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。双下肢静脉曲张，无杵状指（趾）。

2.辅助检查

血常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体、血气分析正常。肺通气灌注显像未见不匹配。超声心动图、下肢静脉超声正常。肺功能：肺通气功能正常，伴有气道阻力增高。

3.治疗经过

患者左肺下叶结节，考虑恶性可能，由于肺癌为深静脉血栓形成（VTE）的高危因素，予以术前完善CTPA及下肢静脉超声，未见VTE，故继续完善术前检查，并于2016年3月23日行左肺上叶切除+肺癌根治术，病理确诊为腺癌。

术后第1天，患者持续头晕、胸闷、咳嗽、咳痰症状，血红蛋白115g/L，明显低于入院时（入院时血红蛋白129g/L），因术中出血900ml，给予加强抗感染、输红细胞2U治疗。

术后第3天，患者头晕、胸闷、咳嗽、咳痰症状改善不明显，继续抗感染治疗。

术后第8天，血压150/90mmHg，双肺可闻及湿性啰音。伤口部分敷料湿润。心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。胸腔积液超声可见双侧胸腔积液。继续予以吸氧、胸腔闭式引流、抗感染、化痰、气道扩张剂、雾化治疗，但患者气促、咳嗽症状缓解不明显。患者存在肺癌，下肢静脉曲张，手术史等VTE多种危险因素，且查D-二聚体：8160.95ng/ml↑（正常值：0～500ng/ml），术后可能发生VTE，故进一步完善CTPA检查，结果示：①左肺术后，残肺斑片影，左侧胸腔积液积气，胸膜增厚；②右肺散在气肿及小支扩；③CTPA左肺术后改变，右肺上叶肺动脉内见充盈缺损，右肺下叶肺动脉内疑有少许充盈缺损（图2）。同时完善下肢静脉超声：双侧胫后静脉血栓形成（不完全阻塞）。给予患者低分子量肝素抗凝，患者症状好转出院。

图2 右肺下肺肺动脉内疑有少许充盈缺损
A.右肺上叶肺动脉内充盈缺损；B.右肺下叶肺动脉内少许充盈缺损

【最后诊断】

1.急性肺栓塞
2.左肺腺癌切除术后
3.支气管扩张
4.肺部感染
5.肠息肉术后

【评述】

通过这个病例，我们体会到：肺栓塞临床表现多种多样，不特异，与很多疾病例如肺部感染等难以鉴别，容易漏诊、误诊，我们需要有诊断肺栓塞的临床思维，重视肺栓塞的危险因素。此例患者症状、临床表现无特异性，合并症多，但有多个肺栓塞的危险因素，正因为我们重视高危因素，仔细甄别，从而发现肺栓塞，给予及时治疗。

VTE的危险因素可分为3类：

（1）高危因素（OR﹥10）：
①下肢骨折；②3个月内心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；③髋关节或膝关节置换术；④严重创伤；⑤3个月内发生心肌梗死；⑥既往VTE史；⑦脊髓损伤。

（2）中危因素（OR 2～9）：
①膝关节镜手术；②自身免疫性疾病；③输血；④中心静脉导管留置；⑤化疗；⑥充血性心力衰竭或呼吸衰竭；⑦促红细胞生成素；⑧激素替代治疗；⑨体外受精；⑩感染（特别是慢性阻塞性肺疾病、泌尿系统感染或HIV感染）；⑪炎症性肠道疾病；⑫癌症（高危转移性疾病）；⑬口服避孕药；⑭卒中瘫痪；⑮产后；⑯浅静脉血栓；⑰血栓形成倾向。

（3）低危因素（OR﹤2）：
①卧床休息﹥3天；②糖尿病；③高血压；④长时间坐立；⑤年龄增长；⑥腹腔镜手术；⑦肥胖；⑧妊娠；⑨静脉曲张。

癌症患者中静脉血栓的风险是普通人群的4倍，尽管VTE最好发于肺癌、结肠癌、前列腺癌，但在多发性骨髓瘤、大脑和胰腺癌中VTE的相对风险是最高的。化疗患者VTE的风险同健康人相比增加了6倍，但不推荐常规预防性抗凝治疗用于可以走动的化疗患者，除非是沙利度胺或来那度胺联合化疗来治疗多发性骨髓瘤时。肿瘤是全因PE死亡的最强独立危险因素。通过这个病例的经验和教训，我们需重视VTE的高危因素，评估患者合并VTE的可能性。

（姜蓉）

参考文献

［1］ BONDERMAN D，WILKENS H，WAKOUNIG S，et al. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J，2009，33（2）：325-331.
［2］ CONDLIFFE R，KIELY DG，GIBBS JS，et al. Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J，2009，33（2）：332-338.
［3］ HEIT JA，SILVERSTEIN MD，MOHR DN，et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a population based case-control study. Arch Intern Med，2000，160（6）：809-815.
［4］ ANDERSON FA Jr，SPENCER FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation，2003，107（23 Suppl 1）：I9-I16.
［5］ ROGERS MA，LEVINE DA，BLUMBERG N，et al. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circulation，2012，125（17）：2092-2099.
［6］ KU GH，WHITE RH，CHEW HK，et al. Venous thromboembolism in patients with acute leukemia：incidence，risk factors，and effect on survival. Blood，2009，113（17）：3911-3917.
［7］ BLOM JW，DOGGEN CJ，OSANTO S，et al. Malignancies，prothrombotic mutations，and the risk of venous thrombosis. JAMA，2005，293（6）：715-722.
［8］ GUSSONI G，FRASSON S，La REGINA M，et al. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res，2013，131（1）：24-30.
［9］ BLANCO-MOLINA A，ROTA LL，Di MICCO P，et al. Venous thromboembolism during pregnancy，postpartum or during contraceptive use. Thromb Haemost，2010，103（2）：306-311.

（环球医学编辑：常路）

来源：《肺血管疾病经典病例解析》
作者：刘锦铭
页码：160-162
出版：人民卫生出版社