医生，有时也是患者，就医时也可能遭遇医疗事故，维权也注定是一场马拉松。

5年多前，江苏一名妇产科女医生因患上冠心病，服药期间出现不良反应，主治医生未能及时处理，且发现病历疑似多处造假，多次用药记录不符合规范，至今还在为维权奔走。这到底是怎么回事呢？

女医生疑似服药引发坏死性肌炎

事情还要回到5年多前，2017年，身为妇产科医生的龚女士，一次早餐期间2次短暂噎食。

2017年7月5日，龚女士来到宿迁市某医院门诊，初步诊断为冠心病。

7月17日，龚女士再次来到上述医院住院治疗，确诊冠心病。经药物和手术治疗，龚女士冠心病症状有所好转，但时常肌肉疼痛。住院期间，龚女士曾将这一情况告知主治医生，但医生并未采取有效治疗措施。

8月1日出院后，服用冠心病治疗药物后，龚女士自觉四肢无力越明显。

这时，龚女士意识到其四肢无力或与服用药品有关。

2018年2月12日，龚女士来到复旦大学附属华山医院，被诊断为他汀相关肌病。时至今日，龚女士依然受此影响。

2023年3月31日，据中日友好医院出具的出院记录，龚女士5年多前服用瑞舒伐他汀钙片后出现肌酶升高、关节肿痛、肌无力等状况，入院诊断为坏死性肌炎。

肌酸激酶2次异常医院未予处理

据悉，瑞舒伐他汀钙片需长期用药，通常仅有少量患者会出现肌肉不良反应，主要表现为肌肉疼痛、肌肉无力等，也会对肝脏有一些影响。如有肌肉症状，需检测肌酸激酶，如果升高，需立即停药。

回溯龚女士提供的2017年7月5日～8月1日住院期间的多份检测数据发现：

7月5日，磷酸肌酸激酶检测正常；
7月23日，磷酸肌酸激酶数值达到2361 U/L（参考值：25-187 U/L）；
7月27日，磷酸肌酸激酶数值达到3210U/L（参考值：25-187 U/L）。

可以看出，龚女士2次磷酸肌酸激酶数值超出参考值10倍以上，1次甚至达到近20倍。

根据国家药监局公开的瑞舒伐他汀钙片说明书显示，肌酸激酶重度升高（大于10倍正常值上限）会出现横纹肌肉溶解，甚至危及生命。据此，7月23日检测结果出来后，医院就不该继续给药瑞舒伐他汀钙片。

对于龚女士的说法，涉事医院认为，患者有明确用药（瑞舒伐他汀钙片）指征，无禁忌症。出现肌酸激酶升高可能与他汀不良反应有关，也可能与自身体质有关。

病历疑似多处造假

龚女士认为涉事医院诊疗存在过错，于是复印了病历。查看病历时，龚女士发现更多不合常理之处，具体如下：

1、医嘱时间前后矛盾。2017年7月18日9点35分查房记录中提到，“患者入院第二天，仍间断胸闷胸痛，常于活动后发作，发作时胸闷明显，予地尔硫卓治疗后症状可改善……”，但临时和长期医嘱及护理记录中，首次出现“地尔硫卓”的医嘱时间是7月18日16点28分。

2、3次ST医嘱一次性执行完毕。一份临时医嘱单显示，2017年7月18日16时28分、7月18日23时30分和7月19日6时34分，医生为龚女士进行了3次盐酸地尔硫卓微泵治疗，并将其标注为ST医嘱（即患者病情比较紧急，需要紧急处理），但执行时间却为2017年7月19日14时32分一次性执行完毕。

3、出现药物大剂量使用并执行记录。在2017年7月17日、7月21日的临时医嘱中，2次开具口服阿司匹林肠溶片共计6000mg，还出现瑞舒伐他汀钙片口服70mg、280mg等大剂量使用并执行记录。而据药品说明书，阿司匹林肠溶片每日服用剂量为100mg，每盒30片，瑞舒伐他汀钙片常规剂量仅每天5～10mg。

4、病历中检查事项一栏没有检查报告、无需检查且无记录，却在临时医嘱中标注有纤维胃十二指肠镜检查1次。

5、身高体重标注错误。在体温记录单中，显示龚女士“体重165kg”“身高135cm”，但实际上应该是“体重65kg”“身高170cm”。

两次鉴定皆认定医院负轻微责任

龚女士认为，自己身体出状况为涉事医院错误用药导致坏死性肌炎。多次与涉事医院协商无果后，其申请了医疗事故鉴定。但宿迁市医学会和江苏省医学会的鉴定结果皆认为医院负轻微责任。

2022年1月26日，宿迁市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》显示，患者住院期间2次查肌酸激酶明显提高（高于正常值10倍以上），医方并未引起重视，未采取相应处理措施，也未将相关病情告知患者，存在不足。认定患者损害后果为他汀诱导的免疫介导坏死性疾病。医院延误及时诊疗，与其病情加重有一定因果关系，故医方应承担轻微责任，认定为三级乙等医疗事故。

2022年8月10日，江苏省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》显示，患者2017年7月23日、7月27日检查提示肌酸激酶指标超过5倍且呈上升趋势，医方对此重视不够、认识不足，未能考虑到患者肌酸激酶指标异常，系他汀类服用的不良反应所致可能，未进行监测以明确患者肌酸激酶升高是否系骨骼肌异常所致，也未能予以及时有效处理，存在过错。江苏省医学会认为，患者属肢体功能轻度障碍，建议医方承担轻微责任。

病历是否造假？

病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方谁是谁非的重要依据。

龚女士认为，涉事医院病历疑似多处造假，不符常理。针对此，宿迁市医学会医疗事故鉴定部门认为，目前医疗事故鉴定主要以病历为主，如果病历记录内容双方有歧义，专家会现场对医患双方进行调查。若双方说法一致，则采信双方说法；若双方说法不一致，则以病历记录为准。若对病历内容存疑，只能向卫健委投诉。

江苏省医学会医疗事故鉴定部门工作人员则表示，专家鉴定肯定以病历为依据，如果无法判断病历真假，可能会根据鉴定情况对部分内容进行检查，但主要还是以病历记录为依据。

据悉，今年年初龚女士已对涉事医院病历可能造假，向当地卫健委实名举报。

4月12日，宿迁市卫健委相关负责人回应称，目前已立案调查，将在近期书面回复。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
江苏女医生遇医疗事故怀疑病历造假：处方药一次用量超最高限30倍，鉴定机构称无法判断病历真假
https://www.cqcb.com/zaobanche/2023-04-13/5232602.html