日前，一件发生在3年前的医疗纠纷——男婴静脉被注射配方奶——重获关注。这是因为患儿父母仍意难平，对医院的应对措施不满，对卫健委的处罚不满，仍在四方奔走维权中。这到底是怎么回事呢？

早产男婴被护士静脉泵入配方奶

综合各方媒体报道，事发2020年5月10日，江苏南京的王女士，作为高龄产妇，剖腹产下一名男婴。因早产一个月，男婴出生体重才3斤多，医生建议住一段时间保温箱。王女士则回家坐月子去了。

男婴住院20余天即将出院时，不幸发生了。2020年6月1日早上7：42，护士颜某拿着深度水解配方奶30ml，患儿吸吮了13 ml，剩余17ml本应鼻饲，因误将鼻饲连接延长管接入至患儿的头皮静脉留置针中，将配方奶泵入了静脉中。

约半小时后（当天上午8：14），护士沈某巡视，发现端倪，赶紧叫来颜某，两人一起操作又抽回部分奶液后，上午9：08，颜某向护士长汇报。此时，距事发已近一个半小时。

据报道，配方奶进入静脉后，男婴出现严重感染、凝血功能异常、严重缺氧、呼吸衰竭、休克、濒临死亡等严重症状。虽经抢救后最终脱险，但男婴目前发育明显落后，语言认知远不及实际月龄。

医院隐瞒实情5天之久

男婴母亲对媒体表示，事发后，涉事医院虽然立即组织医生对孩子进行抢救，但是隐瞒了将配方奶泵入静脉的实情，以肺炎的名义要求家属签字转到新生儿ICU。

直到5天后，涉事医院有关领导才将孩子转科的真正原因告知了家属。

为何真相被涉事医院集体隐瞒5天，涉事医院给出的解释是，“考虑到患儿母亲身体的原因。”

医院被指有5大过错

针对这起医疗纠纷，2020年11月16日，南京市卫健委邀请一家医疗责任保险赔偿处理中心，对该案进行综合分析。

据该中心同年12月14日出具《医疗安全风险管理建议》（简称《建议》），预计水解配方奶进入静脉10ml左右。根据患儿病情变化，存在血常规细胞数降低，凝血功能异常，血培养阳性，对患儿病情产生了一定影响。同时还解释称，深度水解配方奶泵入静脉中，可能存在过敏反应、中毒反应、肺栓塞、感染等风险。根据患儿当时的临床表现及相关实验室检查，出现了一定程度的中毒反应和感染性疾病。

《建议》还指出，医方在诊疗过程中存在5大过错：

1、当班护士违反相关制度，未尽到高度注意义务；
2、当班护士未能第一时间报告护士长及科室当班医生；
2、医方事隔几天才告知患方家属，未能第一时间与患方家属沟通、交流；
3、“新生儿肺炎治疗”与实际实施的诊疗措施不符
4、当天血气分析结果与患儿临床表现不符，推断标本为静脉血所致，但医方未在报告单中标注，也未在病程中加以分析。

卫健委给出处罚：护士和医院警告和罚款5万

这场长达3年的医疗纠纷，当地高度重视，曾成立了由纪检、监委、公安机关、医管办、医院专家等组成的联合调查组。

2021年1月25日，南京市卫健委做出《行政处罚决定书》，涉事护士颜某警告和罚款5万元，涉事医院警告并罚款5万元，相关医生、科室主任等7人被警告并罚款1～3万元。

男婴家属不服上诉 终审撤销卫健委做出的处罚

对于南京市卫健委的这份《行政处罚决定书》，男婴家属不认可，上诉讼至法院，请求撤销这份处罚决定，重新作出行政处罚。。

2022年11月7日，一审法院判决认为，南京市卫健委的处罚决定书事实认定不清，主要证据不足，应当予以撤销。

一审宣判后，南京市卫健委不服提起上诉。

今年3月29日，中级人民法院驳回了南京市卫健委的上诉，维持原判。

故意vs 失误 双方存分歧

据悉，涉事的颜护士已工作12年，按照常理来说，这样的悲剧本不应该发生，为何还是发生了呢？故意为之，还是无心之失，双方存分歧。这一事实的认定非常重要，直接关系着事件的定性。

颜护士称，彼时科室正在整改，原来营养泵上的桔红色标签全部撤下了，如果不贴标签，两种泵（营养泵和静脉崩）是一样的，她核对后，在鼻饲延长管上贴了标签，准备再将管子接入营养泵。因当时患儿头上一边挂着营养液，一边有一个备用留置针，可能没有反应过来，就把鼻饲延长管接到留置针上去了。

颜某称，她不存在任何的故意，事件的发生存在客观方面的原因，如营养泵营养管与静脉输液泵静脉输液管没有区别，加之她工作强度太大过于疲劳，阴差阳错才发生了，她对给患儿和其家属造成的伤害深深地自责。

南京市卫健委也曾称，他们调查证实护士颜某的行为存在操作失误，构成医疗差错，无法证实存在故意行为。

至于为何未能第一时间报告护士长及科室当班医生，颜某称，当时很害怕，一直在忙着处理，所以没有立即报告。

但是，男婴父母却不认可这一说法，认为颜护士并非孩子病房的当班责任护士，事发时却主动要求去护理孩子，并让病房当班责任护士去记载护理记录，其行为至今仍是一个谜。此外，护士拖延抢救时间，涉嫌间接故意伤害、故意杀人（未遂）或医疗事故犯罪，应移送公安机关进一步调查。

南京市卫健委的上诉被法院驳回后，是否已重启调查，有记者电话联系南京市卫健委沟通办。在得知对方是记者后，对方挂断了电话。

（环球医学编辑：常路）

参考资料：
重启调查、查清真相？男婴静脉被注射配方奶，3年过去仍无解
https://www.163.com/dy/article/I2L2JP09055615NA.html
男婴静脉血管被注射配方奶，家长5天后才知情，医院被指集体隐瞒撒谎……
https://www.163.com/news/article/I2KSFA9700018AOQ.html