患者男性，深圳人，46岁。

主诉：间歇性无痛性肉眼血尿5个月。

现病史：患者5个月前无明显诱因出现间歇性无痛性肉眼血尿，褐红色，偶伴小血块，无腰痛、发热，无尿少、排尿中断，无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多、排尿困难等，于外院就诊，确诊“膀胱癌，单发，位于膀胱右后壁近输尿管口处”，行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），当时术中描述是右侧输尿管口后方约1cm有一直径2cm左右菜花状肿物，基底较宽。术后病理结果提示：膀胱尿路上皮癌，高分化。术后予吡柔比星30mg方案膀胱灌注，1次／周，8次（即2个月）后改为1次／月，术后3个月复查膀胱镜发现膀胱原手术部位肿瘤复发，再次于外院行T URBT，外院病理提示浸润性膀胱尿路上皮癌，高分化。患者拒绝行根治性膀胱全切除术。术后继续行吡柔比星膀胱灌注，剂量加至50mg每次，1次／周，治疗4周后，即1个月前外院CT复查，提示膀胱癌原位复发，并已侵犯右输尿管末端，导致右肾输尿管未显影，基底已突破浆膜层，可疑膀胱癌侵犯右侧膀胱－精囊三角区。遂至我院就诊，2周前入住我院，行MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方案的新辅助化疗，患者耐受好。2周后复查CT显示膀胱肿物未有明显改变，局部似较前为大，前壁广泛增厚，考虑炎症与广基膀胱癌相鉴别（图51‐1）。今为进一步诊治，收入我科。患者近期于新辅助化疗后精神欠佳，下腹部及尿道持续疼痛，食欲正常，大便正常，体重无明显变化

。

图51‐1 新辅助化疗后CT表现

既往史：无特殊。

个人史：无异常。已婚。

家族史：无异常。

体格检查：全身浅表淋巴结无肿大，双肾区无隆起，未触及肿块，无压痛及叩击痛，双输尿管行程无压痛及反跳痛，膀胱无隆起，叩诊空虚，无压痛，外生殖器正常，尿道外口无红肿，肛门括约肌张尚可。直肠指检未及异常。

初步分析：患者中年男性，以“间歇性无痛性肉眼血尿5个月”入院，膀胱癌诊断明确，在不足半年内肿瘤多次复发，TURBT、腔内膀胱灌注治疗效果不佳，提示肿瘤恶性度高，生长快速。该患者在治疗过程中，因为年轻开始不愿接受根治性膀胱全切除术（radical cystectomy，RC），故予行2次TURBT＋腔内膀胱灌注化疗，这是非肌层浸润性膀胱癌标准的治疗方法。最后一次复发从CT表现看，临床分期至少已达T3a，无法再保留膀胱，但当时没有立即行膀胱全切术，考虑患者已属晚期肿瘤，单纯手术效果不佳，故选择新辅助化疗，目的是希望使肿瘤降期，缩小肿瘤，降低手术难度。在一个疗程后患者下腹及尿道疼痛有所加重，复查CT，与化疗前CT表现相比，肿瘤无明显变小，局部有所增大，表明新辅助化疗没有达到预期疗效；但尚未见明显盆腔淋巴结转移迹象，仍有手术切除的机会，此时应行挽救性膀胱全切除术。鉴于肿瘤短时间内复发，术前有必要排除上尿路来源的尿路上皮肿瘤。

诊疗经过：入院后行常规检查，血尿常规正常，血生化示肝肾功能正常，胸片心电图无异常，B超未发现腹部脏器转移。查上尿路CT示右肾重度积液右输尿管扩张，排除上尿路肿瘤。全身骨扫描未见骨转移灶。其余各项检查未见明显手术禁忌证。经充分术前准备后，在气管内麻下行尿道镜检＋根治性膀胱全切＋回肠膀胱术，尿道镜检查尿道内未见肿瘤，膀胱内右侧壁及三角区见多发肿物。术中发现膀胱周围粘连严重，并与腹膜粘连，盆腔淋巴结未及明显肿大，予切除粘连腹膜，行盆腔淋巴结清扫。术后切开膀胱见整个膀胱壁增厚，最厚达3cm，三角区及右侧壁长满鱼肉样肿瘤组织，局部已突破浆膜层。术程顺利，术中出血约500ml，术后患者恢复顺利，无特殊并发症，病理回报膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，广泛浸润膀胱壁全层，边缘血栓形成合并贫血性梗死；双侧输尿管切缘、前列腺、精囊腺、尿道未见癌；切除的腹膜组织为纤维脂肪组织，见较多炎症细胞浸润，未见癌；淋巴结阴性。患者痊愈出院后，考虑患者为晚期肿瘤，故建议患者行系统性全身化疗，方案为吉西他滨＋顺铂，每3周一次。

最后诊断：膀胱癌T3bN0M0。

转归：术后4个月，复查盆腔CT，示盆腔团状软组织影，大小约4.9cm×6.0cm×6.0cm，边缘不光整，边界不清，其内密度不均匀，增强扫描明显不均匀强化，考虑膀胱癌盆腔转移灶；盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结影，未除外转移可能（图51‐2）。

图51‐2 术后4个月复查CT表现

讨论：在美国，膀胱癌在男性的恶性肿瘤中排名第四，在女性则排名第十位以后。膀胱癌的病理类型90%为尿路上皮（移行细胞）癌，其中约20%为浸润性膀胱癌（肌层浸润性膀胱癌），还有10%的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。RC是浸润性膀胱癌标准的治疗方案。即便如此，手术后5年生存率只在50%左右。膀胱癌的预后跟多种因素有关，如肿瘤分级、分期、淋巴结情况、肿瘤大小、复发时间和频率、原位癌等，其中最重要的是肿瘤的分期、分级、淋巴结阳性率。除此以外，RC手术时机的选择也会影响膀胱癌治疗效果，有文献报道对浸润性膀胱癌如RC延误3.1个月或以上，会降低患者术后的生存率。

RC的手术时机如何把握，对医生或患者来说有时显得十分难以决定。把握不好，要么出现手术时机的延误，要么出现不必要的过度治疗。显然手术时机的延误引起的后果更加严重，其原因有多方面。首先是术前分期不准确。术前的临床分期是决定治疗方案的主要依据，目前术前的临床分期是基于体格检查、影像学检查如B超、CT、MRI等、膀胱镜检查以及TURBT所取得的手术标本等。但是临床分期评估有时并不十分可靠，对浸润性膀胱癌，CT分期的准确率只有54.9%，其中有39%分期偏低。对于行TURBT者，由于电切技术和送检标本质量问题等，有时难以判断是否浸润到肌层，有相当部分的浸润性膀胱癌实际上是被低估的，特别是诊断为高级别或G3的T1（high grade T1，HGT1，或T1G3）尿路上皮癌。HGT1膀胱癌本身有进展为浸润性膀胱癌的风险，但是有不少病例是本身分期为T2或以上而被低估为T1，从而使本该行RC的患者接受了非肌层浸润性膀胱癌的治疗方案，延误病情。其次是患者的意愿。RC创伤大，有一定的并发症，且术后的排尿功能及性功能的受损或丧失，影响术后生活质量，导致有些患者开始拒绝行RC，等到迫不得已接受根治术治疗，则已错过最佳手术时机。

回顾本病例，患者由发病到进行RC，历经5个多月；从根治术到肿瘤复发，只经历4个月，肿瘤进展快，应该说肿瘤本身恶性程度高，侵袭性强是治疗效果差的主要原因，但膀胱癌根治术的延误对治疗效果也有重要的影响。患者第一次TURBT术后的病理为高级别膀胱尿路上皮癌，没有说明浸润到哪一层。如前所述，首次TURBT对于肿瘤的浸润深度往往难以判断，此时切除结束后可做肌层活检，有助于判断是否肌层浸润，但仍有30%的病例会被低估至T1以下。对HGT1或T1G3的肿瘤行再次TURBT已有共识，一方面可以切除首次手术残留的病灶，另一方面能够修正患者的临床分期，有报道再次T URBT改变了约1／3患者的治疗方案。再次TURBT的最佳时机目前未有定论，2009版中国泌尿外科诊疗指南推荐于首次TURBT术后2～6周进行再次TURBT。这个患者因为是高级别尿路上皮癌，应该再次TURBT，如果发现有肌层浸润，则应行RC，这一步很有必要，既给予保留膀胱的机会，又减少因肿瘤被低估而失去根治机会的几率。但该患者只按照一般浅表性膀胱癌进行随访。在术后3个月发现膀胱癌第一次复发，行T URBT提示为浸润性膀胱癌，这时标准治疗方案是立即行RC，但是由于患者的拒绝以致手术时机再次延误。在第二次复发后，由于肿瘤已进展为晚期肿瘤，此时是立即行挽救性膀胱全切除术还是先行术前新辅助化疗，存在很大争议。支持前者认为应尽早手术，争取根治机会，以免再次延误手术时机；支持后者则认为患者已进展为晚期肿瘤，挽救性手术的效果不佳，进行术前新辅助化疗有望缩小原发肿瘤的大小，降低肿瘤的分期分级降期，消除微转移灶，以加强手术效果。本例患者选择行新辅助化疗，不过效果不明显，又再一次使手术时机推迟2周。

对于浸润性膀胱癌，选择适当的时机行膀胱癌根治术很重要，尽早行根治手术，则治疗的效果好，这又取决于术前临床分期的准确性，以及患者的配合。如何提高术前分期的准确性，是临床上需要进一步解决的问题。而对于患者强烈要求保留膀胱，治疗方案又该如何确定？研究表明，单一的治疗方式无法达到理想的保留膀胱的效果，故目前保留膀胱的综合治疗除手术治疗外，还应辅以化疗和放疗的三联综合治疗。最近的一项前瞻性研究报道，采用T URBT切除所有肉眼所见肿瘤，术后联合3个周期的MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）化疗方案，再进行两期的根治性放疗，对于T2期肿瘤完全缓解率达到69.2%，部分缓解率为23%，而T3肿瘤相应为40%和13.3%。本例患者选择了保留膀胱的治疗，如在初次TURBT术后4～6周再次行TURBT并结合系统性化疗与放疗，且进行密切的随访，可能效果更好。

来源：《内科疑难病例.肿瘤分册》
作者：陈 东 卢震海
参编：周韶璋 王俊 王俊 卢震海 张红雨
页码：359-363
出版：人民卫生出版社