【病情介绍】

患者，女，60岁，退休工人。因发热、头痛1天于2009年3月31日就诊于大连医科大学附属第一医院呼吸科。既往史：胆囊切除术后15年，鼻息肉病史10 余年。

患者入院前1天无诱因出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴寒战、头痛、恶心、呕吐，于社区医院静脉滴注阿奇霉素0.5g，每日一次，1天，无好转。入院查体：T 39﹒7℃，P 100次／分，R 20次／分，BP 100／60mmHg。

神志恍惚，目光呆滞，问话不答，颈强直，四肢不自主活动，余未见阳性体征。血常规：白细胞计数（WBC）26.13×109／L，中性粒细胞比率（N）89.31%，血红蛋白（Hb）119g／L，血小板计数（PLT）93.2×109／L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）65U／L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）75U／L；尿、便常规和肾功能正常；肥达反应阴性。头CT 正常；肺CT：支气管炎征象，右肺上叶后段钙化灶，右肺中叶条索影；上腹CT：肝脏和脾脏轻度增大；心脏彩超正常；鼻窦CT（图1‐1‐1）：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、右侧额窦炎症，鼻咽周围软组织厚，左侧显著。脑脊液压力为65mmH2O，外观淡红色混浊，WBC 3﹒04×109／L，N 85%，淋巴细胞比率（L）15%，葡萄糖（GLU）0.70mmol／L，蛋白（PRO）210mg／dl，氯（Cl）119mmol／L。脑电图：异常脑电地形图，广泛中度异常脑电图。

初步诊断：脓毒血症（可能性大），化脓性脑膜炎，慢性鼻窦炎，鼻息肉。

住院经过：完善包括血培养标本采集等相关检查后，经验给予静脉哌拉西林／他唑巴坦4.5g，8小时一次，4天，体温波动于38～39℃，仍有头痛，呕吐好转，神志清楚，表情淡漠，懒言，问答合理，颈强直。第5天化验回报：脑脊液培养阴性，2次血培养均见肺炎链球菌生长。2天后纸片扩散法药敏试验表明，对青霉素（1μg 苯唑西林抑菌圈直径6mm）、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲唑和四环素耐药，对左氧氟沙星、万古霉素、氯霉素敏感。

最终诊断：肺炎链球菌脓毒血症，化脓性脑膜炎，慢性鼻窦炎，鼻息肉。

图1‐1‐1 鼻窦CT（20090401）示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、右侧额窦炎症

治疗和转归：更换抗生素为静脉滴注万古霉素0.5g，8小时一次，3天后体温降至正常，继续抗感染治疗10天，患者体温正常，神志清楚，无颈强直，病情稳定出院。

【重要提示】

1﹒老年女性，既往有鼻息肉病史。

2﹒突起高热、头痛、呕吐、轻度意识障碍1天。

3﹒阳性体征 颈强直。

4﹒鼻窦CT 鼻窦炎症。

5﹒脑脊液 WBC＞1.0×109／L，以中性粒细胞为主，蛋白含量升高，葡萄糖含量减少。

6﹒血培养 多耐药肺炎链球菌。

【讨论】

肺炎链球菌是人体鼻咽部的正常菌群，当机体免疫力下降或获得新血清型时可引起侵袭性疾病，是社区获得性肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、脓毒血症等的主要病原菌。青霉素自从问世以来就成为治疗肺炎链球菌感染的首选药物，因为疗效明确，人们曾对肺炎链球菌感染抱非常乐观的态度。但是，自从1967年首例分离出青霉素不敏感肺炎链球菌至今，耐青霉素肺炎链球菌的高发率已经成为全球问题，尤其在亚洲，2004年报道耐青霉素肺炎链球菌的感染率：韩国54.8%，香港43.2%，台湾38.6%，越南71.4%。因此，控制耐药肺炎链球菌感染是临床上的重要问题。

肺炎链球菌对青霉素及其他β‐内酰胺类抗生素耐药机制主要是由于细胞壁青霉素结合蛋白的改变降低了其与青霉素及β‐内酰胺类抗生素的亲和力。应用1μg 苯唑西林纸片扩散法，我国卫生部全国细菌耐药性监测网2006—2007年度报告显示肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为56.9%，2008年度报告则升至61%，表明我国肺炎链球菌对青霉素的耐药现象严重，而且不敏感率不断上升。

本例患者因慢性鼻窦炎，常有肺炎链球菌寄植，机体免疫力下降或细菌数量增多时，病原菌可穿透血脑屏障进入脑脊液形成化脓性脑膜炎或侵入血液导致脓毒血症。由于患者病情比较凶险，需要尽快作出正确诊断，及时明确病原学，有针对性地给予有效治疗方案。由于至今我国尚未发现肺炎链球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药，结合临床，及时选用单药万古霉素控制感染，使治疗获得成功。

肺炎链球菌对青霉素耐药，甚至多重耐药，已是我国乃至全球面临的一个非常严峻的问题。为预防肺炎链球菌感染和耐药株产生，建议合理使用抗生素，积极接种肺炎链球菌疫苗和控制感染。

（大连医科大学附属第一医院 孙秀娜 冯敏）

【专家析评】

侵袭性肺炎链球菌病（invasive pneumococcal disease，IPD）包括肺炎链球菌脓毒血症、脑膜炎、关节炎、胸膜炎等。依据罹患感染的场所不同，分为社区获得性IPD（如本例患者）和院内获得性IPD，两者在肺炎链球菌的血清型分布和对抗生素的敏感性方面差异不显著，但院内获得性IPD 病死率较高，因此鼓励存在院内获得性IPD 高风险的患者积极接种肺炎链球菌疫苗。另外，肺炎链球菌脑膜炎作为IPD 之一，病死率高达30%，存活者中50%以上遗留长期后遗症。因此，快速诊断IPD，早日明确肺炎链球菌的药物敏感性并及时选用有效抗生素十分重要。

美国临床实验室标准化研究所（Clinical Laboratory and Standards Institute，CLSI）2008年对非脑膜炎肺炎链球菌青霉素MIC 敏感性折点从≤0.06mg／L 改为≤2mg／L，但对脑膜炎肺炎链球菌青霉素MIC 敏感性折点仍然规定为≤0.06mg／L。采用琼脂稀释法测定肺炎链球菌的最低抑菌浓度，检测我国2005—2008年15个地区148 株来自血液、脑脊液等侵袭性感染部位的肺炎链球菌，结果表明：非脑脊液标本中青霉素不敏感肺炎链球菌占32%，脑脊液标本中青霉素不敏感肺炎链球菌高达65.4%，常同时伴有多重耐药。由此可见，我国IPD 耐药情况严重，需要限制和合理使用抗生素，降低抗生素选择性压力，并积极预防接种肺炎链球菌疫苗。

另外，需要指出的是，纸片扩散法只能用于肺炎链球菌青霉素敏感性的初筛试验，当1μg 苯唑西林纸片抑菌圈直径≥20mm 时，青霉素敏感；当抑菌圈直径≤19mm 时，需进一步测定最低抑菌浓度以明确药物敏感性。因为当抑菌圈直径介于11～19mm 时，存在11%～14%的假耐药现象；当抑菌圈直径为6mm时，通常青霉素不敏感。

（大连医科大学附属第一医院 季颖群）

【参考文献】

1.Matsumoto A，Hosoya M，Kawasaki Y，et al.The emergence of drug‐resistant streptococcus pneumoniae and host risk factors for carriage of drug‐resistant genes in northeastern Japan.Jpn J Infect Dis，2007，60：10‐13

2.王进，肖永红.Mohnarin 2006—2007年度报告：革兰阳性菌耐药监测结果.中国抗生素杂志，2008，33：592‐596

3.王进，肖永红.Mohnarin 2008年度报告：链球菌、嗜血菌及黏膜炎莫拉菌耐药性监测.中国抗生素杂志，2010，35：543‐547

4.Lin SH，Liao WH，Lai CC，et al.Comparison of clinical features，antimicrobial susceptibility，serotype distribution and outcomes of patients with hospital and community‐associated invasive pneumococcal disease.Int J Antimicrob Agents，2010，36：119‐123

5.刘春林，赵春江，刘昱东，等.侵袭性肺炎链球菌148 株血清型、耐药性及分子分型研究.中华医学杂志，2010，90：1565‐1570

6.Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）Wayne，PA：Clinical Laboratory and Standards Institute；2008.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.M100‐S118

来源：《肺部感染性疾病病例析评》
作者：何礼贤
参编：周新 瞿介明 陈宝元 何礼贤 周新
页码：1-3
出版：人民卫生出版社