一、病史摘要

患者，男性，35岁，因发现肺部肿块11个月余，咳嗽、咯血、胸闷气促10天于2006年12月7日入住我院。患者11个多月前体检时胸片发现肺部肿块，就诊当地医院，诊断“肺结核”，予抗结核治疗5个月，效果不佳，仍有咳嗽咯血，遂于7个月前到我院介入科就诊，完善胸部CT检查并行肺穿刺未发现恶性细胞，未予治疗自行出院。10天前受凉后出现咳嗽，为阵发性单声咳，有痰，白色，量不多；晨起咯血，为痰中带血，色红，量不多，共3次；有胸痛，不剧烈，可忍受，无放射痛，活动后出现胸闷，气促，休息后可缓解，当地医院予止血，消炎治疗后，症状有所好转，为进一步诊治收入我院。

入院查体

T37﹒8℃，P92次／分，R20次／分，BP100／70mmHg，右颌下可扪及一黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，左腋窝扪及数个黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，右肺呼吸音低，无干湿啰音。

辅助检查

血常规WBC13.6×109／L↑，N83.5%↑，Hb93g／L↓，PLT295×109／L；肝功能ALB33.8g／L↓；血沉69mm／h↑。结核纯蛋白衍生物PPD‐IgG（－），IgM（弱＋），金标结核抗体（＋）；腺苷脱氨酶15.4U／L。PPD皮试1∶2000（＋＋），1∶10000（＋）。抗核抗体（ANA）（＋，1∶40，胞质颗粒型），抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗ds‐DNA抗体（－）；大小便常规、尿沉渣、肾功能、电解质、凝血功能、血清CEA均（－）；痰培养正常菌群；痰涂片找真菌（－）；痰涂片抗酸染色（－）。胸部CT（图31‐1）示双肺多发性团块状病变，伴有不规则空洞形成，性质待定，对比前片病变有进展，考虑真菌性肺炎？建议再次CT下穿刺活检。

二、诊治经过

患者入院后考虑为“肺部肿块性质待定：①肿瘤可能性大；②真菌感染？③结核？④Wegener肉芽肿？”。因入院前考虑患者为肺结核，并曾予以抗结核治疗效果不佳，出现咯血，因此考虑肿瘤的可能性较大，其他疾病不排除。但患者入院后未发现肺外器官明显受累，检查中CEA正常，且患者年龄不大，无真菌感染的高危因素及ANCA阴性，肿瘤、真菌及Wegener肉芽肿诊断依据不足，且患者血沉较快，PPD皮试及金标结核抗体阳性，结核的可能性不能排除。进一步行支气管镜及经皮肺穿刺肺活检协助诊断。气管镜下右下背段支气管黏膜充血肿胀改变，性质不明。而右下背段肺活检病理：镜下全为肺组织，间质纤维增生，部分肺实变，较多淋巴细胞、浆细胞浸润，切片未见癌，未见结核。完善上述检查后仍未确诊，为明确诊断及治疗遂在此情况下开胸行肺活检病理回报：大片坏死，有轻度钙化，周边纤维增生，较多淋巴细胞浸润，多灶大片干酪样坏死，结核瘤形成，干酪样坏死灶周边炎性肉芽组织增生，有上皮样细胞、多核巨细胞，抗酸染色找到较多结核杆菌，PAS染色查真菌阴性。至此，肺结核诊断明确，予以继续抗结核治疗。

图31‐1 肺部CT（2006‐12‐08）

三、最后诊断

继发性肺结核，复治，进展期，活检查菌（＋）。

四、述评

双肺中上部团块状病变，伴有不规则空洞形成，按照临床常见的情况，首先从以下可能的疾病考虑：①肿瘤；②真菌感染；③结核感染；④Wegener肉芽肿。因为影像学常常无法给予明确的指向，此时需要从病原学、病理学来最后明确诊断。本例抗结核治疗5个月病情没有好转，曾经分别经CT下穿刺肺活检和经纤维气管镜右下背段肺活检，病例结果未能明确诊断。开胸肺活检病理：多灶大片干酪样坏死，结核瘤形成，干酪样坏死灶周边炎性肉芽组织增生，有上皮样细胞、多核巨细胞，抗酸染色找到较多结核杆菌。至此诊断明了，回过头来看，肺部多形态表现，PPD皮试1∶2000（＋＋）、1∶10000（＋），结明试验阳性都对结核有支持，只是没有典型的病理和病原学的证据，加上抗结核5个月没有改善，使得结核的诊断无法确定。很可能存在耐药结核情况。

临床小贴士

影像学上肺部多形态改变，结核的诊断常常要首先考虑，病理活检有时候需要一而再、再而三地进行，只是可以多种方式进行，直至明确诊断。

（黄信刚）

参考文献

1﹒赵广成，张健，何燕．多层螺旋CT薄层扫描对活动性肺结核的诊断价值．中国防痨杂志，2011，33（10），671‐674．

2﹒王勃，许优．CT引导下经皮肺活检对肺结核诊断的价值．临床肺科杂志，2011，16（10）：1589．

来源：《呼吸系统疑难病例解析》
作者：陈平 诸兰艳
参编：康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码：106-108
出版：人民卫生出版社