慢性乙肝病毒（HBV）感染是全球肝硬化和肝细胞癌的主要原因，其最主要的传播途径就是母婴传播。如果没有免疫接种，母亲为乙肝e抗原（HBeAg）阳性的婴儿中，30%~42%可能会在子宫内、分娩中被传染。为了降低传播率，一般在婴儿出生至6个月时至少要打3针疫苗。但事实上，即使婴儿接受了乙肝病毒免疫球蛋白，HBV载量升高的孕妇仍存在将感染传播给其婴儿的风险。

那么作为一种双管齐下的方法，孕妇额外使用富马酸替诺福韦酯（TDF）能否进一步降低婴儿的感染率？ 2018年3月，发表在《N Engl J Med》的一项由美国、法国和泰国等多国科学家进行的多中心、双盲临床试验，考察了TDF vs 安慰剂用于预防围产期乙肝病毒（HBV）传播的效果。

研究纳入HBeAg阳性且丙氨酸转氨酶水平为60 IU/L或以下的孕妇，她们在孕28周至产后2个月内，随机接受富马酸替诺福韦酯（TDF）或安慰剂。婴儿在出生时接受乙肝免疫球蛋白，出生后1、2、4和6个月时接种乙肝疫苗。主要终点是婴儿的乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，由6个月时HBV DNA水平证实。

研究人员计算出需328名孕妇组成的样本来提供90%的检验力度以检测至少9个百分点的传播率差异（预期传播率：TDF组3% vs 安慰剂组12%）。

2013年1月至2015年8月，共纳入331名女性；168名女性被随机分配至TDF组，163名分配至安慰剂组。纳入时，孕周中位数是28.3周，中位HBV DNA水平是8.0 log10 IU/mL。

在322例分娩（97%受试者）中，有319例单胎新生儿、2例双胞胎和1例死胎。

从出生至注射乙肝免疫球蛋白的中位时间是1.3 h，从出生到接种乙肝疫苗的中位时间是1.2 h。

在主要分析中，TDF组147名婴儿均没有感染（0%；95%置信区间[CI]，0~2），相比较，安慰剂组147名婴儿中有3名感染（2%；95%CI，0~6）（P=0.12）。两组间的不良事件率无明显差异。试验方案停止后，TDF组母体丙氨酸氨基转移酶水平超过300 IU/L的发生率为6%，安慰剂组为3%（P=0.29）。

研究表明，HBeAg阳性母亲所生婴儿，出生时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，HBV母婴传播率较低，孕妇额外使用TDF并没有明显降低传播率。（ClinicalTrials.gov 注册号，NCT01745822）

尽管该试验和其他研究表明，预防母婴传播的抗病毒药物具有一定价值，但该试验并未证明TDF预防的优越性。试验中，TDF组婴儿6个月时未检测到HBV感染，安慰剂组中3名婴儿（2%）检测到感染。但很显然，这些差异未能达到预先设定的统计学意义，但研究人员认为之所以无法证明母亲或婴儿安全与母亲使用TDF有关，是因为实验的样本量太小。他们强调，TDF组婴儿HBV感染的长期风险将低于2.5%。

（选题审校：应颖秋 编辑：石岩）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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