48岁男性，因血糖升高1年，控制不佳1个月就诊，如何制定降糖方案？

患者：男性，48岁。

主诉：血糖升高1年，控制不佳1个月。

现病史：患者1年前于当地诊所体检时发现血糖升高，空腹血糖8.0mmol/L，随即到医院复查空腹血糖9.0mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。口服“二甲双胍片”，未定期检测血糖。1个月前因口干，多饮，消瘦，查空腹血糖12.0mmol/L，后于保定某医院就诊，查空腹血糖11.71mmol/L，HbA1c10.6%，为求进一步诊治来我院。

既往史：既往体健。

家族史：无糖尿病等慢性家族性疾病史。

体格检查：血压120/90mmHg，脉搏78次/min，身高175cm，体重81kg，BMI 26.45kg/m2，腰围87cm；无心、肺、腹阳性或阴性体征；双下肢无浮肿，四肢肌力无减退；皮肤无特殊表现。

实验室检查

糖代谢指标：空腹血糖12.78mmol/L，餐后2小时血糖18.0mmol/L，糖化血红蛋白10.60%。
脂代谢指标：甘油三酯1.7mmol/L；总胆固醇5.2mmol/L；高密度脂蛋白1.1mmol/L；低密度脂蛋白3.12mmol/L。
血生化：肝功能无异常；肾功能无异常。
其他：尿常规无异常。
血常规：白细胞计数3.90×109/L，血红蛋白164g/L，血小板计数225×109/L。
辅助检查：心电图、胸片未见明显异常。

图1

诊断

1.2型糖尿病。
2.白细胞减少症。

治疗方案（降糖）

基础胰岛素+餐时速效胰岛素：赖脯胰岛素R分别于早8U、午6U、晚6U餐前皮下注射，甘精胰岛素于12U睡前皮下注射。

血糖检测

图2

治疗过程中降糖治疗方案调整

1.第4天胰岛素治疗方案调整
赖脯胰岛素R早10U、午6U、晚8U三餐前皮下注射，甘精胰岛素18U。

2.第6天胰岛素治疗方案调整
赖脯胰岛素25R每日3次，分别于早16U、午8U、晚14U三餐前皮下注射，二甲双胍0.5g每日3次。

出院治疗方案：赖脯胰岛素25R每日3次，分别于早16U、午10U、晚14U三餐前皮下注射，二甲双胍片0.5g每日3次。

出院后随访及治疗方案调整

1.出院1个月随访治疗方案调整
赖脯胰岛素25R每日2次，分别于早20U、晚18U餐前皮下注射，二甲双胍0.5g每日3次。

2.出院2个月随访治疗方案调整
赖脯胰岛素25R每日2次，分别于早20U、晚18U餐前皮下注射，二甲双胍0.5g每日3次、阿卡波糖50mg每日3次。

3.出院3个月随访治疗方案调整
赖脯胰岛素25每日2次，早20U、晚18U餐前皮下注射，二甲双胍0.5g每日3次、阿卡波糖50mg每日3次。

图3

总结与思考

胰岛素治疗方案的选择对于患者治疗过程中的依从性具有较大影响，而更换或中断胰岛素治疗方案将进一步影响患者的依从性，因此要注重在胰岛素治疗、方案转换时对于患者的教育，特别是使用本地化的语言和方式开展患者教育将更能取得患者的信任，配合治疗及治疗方案的转换，能够明显提高患者治疗的依从性。

涿州市医院高玉芳医生提供

（环球医学编辑：常路）

来源：《基层医院胰岛素应用专家共识》
作者：周智广
页码：58-68
出版：人民卫生出版社