56岁男性，因声音嘶哑并颈部肿物半年余收入头颈外科。门诊电子鼻咽喉镜提示声门上型喉癌可能大；颈部CT提示喉癌可能大，请结合镜检；患者无吞咽不适、呛咳、憋气、耳痛等症状；活检病理为鳞状细胞癌。如何处理？

【病例简介】

患者男性，56岁。因声音嘶哑并颈部肿物半年余于2018年3月5日收入本院头颈外科。半年前患者无明显诱因出现声音嘶哑，在外院对症治疗，效果不佳，近期外院鼻咽喉镜检查显示声门上肿物，为进一步诊治来本院。门诊电子鼻咽喉镜提示声门上型喉癌可能大；颈部CT提示喉癌可能大，请结合镜检；患者无吞咽不适、呛咳、憋气、耳痛等症状；活检病理为鳞状细胞癌；为进一步治疗收入院。发病以来，精神尚可，食欲尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。

既往史：否认家族肿瘤遗传病史；吸烟40余年，40支/天；饮酒20余年，少许。

【影像学及特殊检查】

1.2018年2月12日电子喉镜检查

检查所见：鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部淋巴滤泡增生明显。下咽部表面尚平整。喉部声门上可见菜花样肿物（活检3块），肿物侵及到会厌和双侧室带，与双侧披裂关系密切，向下侵及双侧声带。双侧声带活动尚可，未侵及声门下（图1）。

图1喉声门上新生物
引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

内镜诊断：喉癌（性质待病理检查）。

2.2018年3月1日颈胸CT

显示：右侧假声带、前联合不规则增厚并强化，右声带均匀增厚，左侧声带未见明确异常，喉室变小（图2）。双侧颈深链多发淋巴结，大者短径约0.5cm，密度均匀。余双颈部、纵隔及双肺门未见明确肿大淋巴结。右侧上颌窦、右侧筛窦可见低密度影，余所及鼻旁窦、鼻咽、口咽、涎腺及甲状腺未见明确异常。双肺未见明确结节，可见散在斑片影。未见胸腔积液及心包积液。

图2右侧假声带、前联合不规则增厚并强化、喉室缩小
引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

影像学诊断：

（1）喉癌，侵犯右侧假声带、前联合，右侧真声带受侵？
（2）双侧颈深链多发小淋巴结，请随诊。
（3）右侧上颌窦、右侧筛窦炎症。
（4）双肺斑片影，考虑为炎性改变。

3.2018年3月7日超声检查

双侧颈部、锁骨上未见明确肿大淋巴结。

4.2018年2月20日病理活检

（喉部）鳞状细胞癌。

【入院诊断】

喉癌（声门上型T2N0M0）。

【治疗经过】

2018年3月8日在全身麻醉下，行气管切开、环状软骨上次全喉切除（扩大水平喉切除），右颈清扫术。

常规术野消毒铺巾，1%利多卡因局麻下气管切开改全麻。颈部T形切口切开皮肤皮下颈阔肌，游离皮瓣，分开带状肌，切除舌骨，切断双侧上1/2咽缩肌，甲状软骨板中间水平剪开、前联合汇合。打开会厌谷探查如下：会厌喉面、右室带菜花样肿瘤，向下累及喉室、部分左室带，以右侧为主，未累及披裂、杓间和声带。

（1）沿双侧咽会皱襞、杓会皱襞切开至喉室，因室带喉室受侵犯，切除双侧声带，向前至前联合连同甲状软骨板一并切除。
（2）检查肿瘤切除满意，送各部位切缘术中冰冻病理检查，病理检查结果显示各切缘均未见癌。
（3）经鼻腔置鼻饲管，碘伏消毒术野，盐水冲洗伤口，将舌根与残存甲状软骨板和喉体上下用3-0可吸收线直接拉拢缝合，咽侧也缝合关闭咽腔。
（4）做右颈部Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫，手术满意，再次冲洗伤口，置引流管，关闭伤口。呼吸恢复后更换气管套管。安返病房。

【术后处理】

1.监测生命体征。
2.注意伤口及引流情况。
3.预防感染，对症及支持治疗。
4.保持气管套管通畅。

【术后病理】

部分喉：喉声门上型中分化鳞状细胞癌，肿瘤侵至黏膜固有层，癌旁伴少许鳞状上皮原位癌，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤大小3cm×2cm×0.6cm，主要位于根部喉面，累及双侧室带黏膜下，未累及会厌软骨、双侧喉室、声带、甲状软骨及舌骨。

冰冻病理检查：左披裂切缘、右披裂切缘、左咽会皱襞切缘、右咽会皱襞切缘、左声门下切缘、右声门下切缘、舌根切缘）均未见癌

淋巴结未见转移癌（0/51）：
右颈Ⅱ区清扫0/16
右颈Ⅲ区清扫0/13
右颈Ⅳ区清扫0/22

【术后随诊】

术后3周拔除鼻饲管，术后4周拔除气管套管。

【专家点评】

根据术前电子喉镜和增强CT的检查结果，分期为T2N0M0，电子喉镜示双侧室带、声带受侵犯。这种情况单纯水平部分喉切除就不充分了，应该做环状软骨上次全喉切除。术中发现肿瘤累及了喉室，未累及声带，但是喉室受侵犯，仅仅切到声带水平，显然切缘是不够的。所以，这次手术就选择了介于水平部分喉切除和环状软骨上次全喉切除之间的一种术式，切除范围到了声门下，但是甲状软骨板没有全部切除，保留了部分喉功能的支架，对于术后的进食和呼吸的恢复，起到了较好的作用。

喉癌的治疗和头颈部的其他肿瘤一样，将肿瘤的安全边界确定清楚，切除肿瘤以后，再根据残喉的范围决定怎样缝合才有利于恢复喉功能，切除肿瘤彻底是第一目的，尽可能恢复喉功能是第二目的。术中不主张术前决定好喉切除的术式，因为术前的影像学检查不能完全显示肿瘤真正的累及范围，需要术中冷冻切缘才能最终确定。

至于声门上型喉癌的颈部淋巴结处理问题目前有不同的意见，偏于一侧的肿瘤，不易发生对侧颈转移，患侧颈清扫就足够了，当然双侧择区性颈清扫也没有问题。

知识来源
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